DERECHOS HUMANOS Y PROMOCION DE LA SALUD

El tema de los derechos humanos en salud adquiere en la actualidad gran relevancia por múltiples razones. Desde 1948, cuando se aprobó la Declaración Universal de los Derechos Humanos, ha habido considerables avances en esta materia, aunque, no con pocos retrocesos. Se ha avanzado en el reconocimiento de que los derechos no sólo son políticos y civiles, sino también, culturales, económicos y sociales. Dentro de estos últimos se inscriben los derechos a la salud y a la educación, vitales para el desarrollo de los individuos y de los pueblos en su conjunto.

La Declaración y Programa de Acción de Viena, aprobados por la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, reconoce que “todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí. La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles a todos el mismo peso – dice esta Declaración- . Debe tenerse en cuenta la importancia de las particularidades nacionales y regionales, así como los diversos patrimonios históricos, culturales y religiosos; pero los estados tienen el deber, sean cuales fueren sus sistemas políticos, económicos y culturales, de promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades fundamentales”.

La salud y los derechos humanos tienen una íntima relación y pueden afectarse mutuamente, de tres maneras: a) La desatención de los derechos humanos puede ocasionar consecuencias graves para la salud; b) Las políticas y los programas sanitarios pueden servir para promover los derechos humanos o para violarlos; y, c) La vulnerabilidad a la mala salud puede reducirse con la adopción de medidas en pro de los derechos humanos.

En este sentido, la normativa y los enunciados referidos a la protección social, a la seguridad social, a la educación, a la alimentación adecuada, al respeto a la vida, la intimidad, al beneficio del progreso científico, a la participación, a la información, a la eliminación de prácticas nocivas, la eliminación de la tortura, la violencia contra los niños, son algunos aspectos que debieran estar claramente configurados en las legislaciones nacionales.

La OMS consagra en su constitución (1946) “El derecho al grado máximo de salud que se pueda lograr”, declaración del derecho a la salud que se reiteró en Alma Ata (1978) y en la Declaración Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea de la Salud en 1998. El derecho a la salud significa, en la práctica, que se deben poner en su servicio una serie de normas, instituciones, leyes y un entorno propicio, de manera que se garantice de la mejor manera su disfrute por parte de cada individuo y su comunidad. El derecho a la salud es, además, un derecho inclusivo, esto significa que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada, sino también los principales determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia y potable, a condiciones sanitarias adecuadas, a alimentos sanos, a una buena nutrición, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y en el medio ambiente; acceso a la educación e información sobre cuestiones de salud, incluida la información sobre salud sexual y reproductiva.

El tema de los determinantes de la salud es un tema que se relaciona con la promoción de la salud y su reconocimiento va adquiriendo cada día más fuerza y actualidad en la salud pública. La Conferencia de Promoción de la Salud realizada en Bangkok, no sólo reafirma el derecho a la salud, sino que reafirma en forma más explícita su relación con los determinantes de la salud. La Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud, comienza diciendo que “el goce del más alto nivel alcanzable de salud, es uno de los más fundamentales derechos de cada ser humano sin distinción de raza, género, edad, religión, creencia política, condición social o económica”. La promoción de la salud, consiguientemente, se basa en los valores y principios de la justicia social y la equidad; el respeto a la diversidad, a la dignidad y los derechos humanos; y en la reducción de la inequidades en salud, dentro de los países y entre ellos.

La Carta de Bangkok reafirma los valores proclamados por las cinco primera conferencias, principalmente la de Ottawa, y reafirma su propósito, remarcando que “La promoción de la salud es un proceso que otorga a la gente un control en aumento sobre los determinantes de la salud y, por este medio, un mejoramiento de su salud. La promoción de la salud es un proceso cultural, social, ambiental, económico y político, en el que los individuos, los grupos, las comunidades y los tomadores de decisión cambian positivamente las condiciones que afectan la salud, actuando colectivamente para ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud.

Como puede verse, las declaraciones más importantes de defensa del derecho a la salud son principalmente llamadas a la no discriminación por ningún motivo implícito o explícito. En salud está ampliamente reconocida la prohibición de toda forma de discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud, el acceso a los determinantes básicos, y los medios para conseguirlos. Se trata de aplicar un enfoque de derechos humanos, que sirva de marco para el desarrollo sanitario de cada país, haciendo que todas las políticas y programas sean formulados y ejecutados considerando los derechos humanos igualitarios para todos.

Por esencia, los derechos humanos tienen, entonces, que ver con la búsqueda de equidad, que es la eliminación de las disparidades en salud y en los determinantes básicos de la salud que están sistemáticamente asociados a una situación subyacente de desventaja en la sociedad. El enfoque de equidad complementa al de los derechos humanos, dándole un marco de medición de la justicia y la imparcialidad de las políticas.

La fuerza que va adquiriendo en la salud pública el tema de los derechos humanos y el de las determinantes sociales de la salud, por lo tanto, el de la promoción de la salud, exige un mayor conocimiento e investigación de su relación con la salud, de manera que las políticas que se emprendan tengan una sólida base científica y humanista. Es una responsabilidad de todos profundizar en este conocimiento. Por otra parte, toda acción para promover la participación de la comunidad debe también estar basada en la difusión y el conocimiento de los derechos humanos; este debe ser el enfoque de la participación social en promoción de la salud.

Apuntes para la historia de los Municipios por la Salud

La celebración del aniversario número 15 de la Red de Municipios por la Salud de Cuba, no solo que me trajo a la memoria una etapa importante de mi vida laboral en la OPS, sino que me estimuló a escribir algo coloquial sobre el proceso de conformación de este tipo de redes en el continente.

Era el comienzo de la década de los 90 cuando se me encomendó desarrollar un Municipio Saludable en Zacatecas y se me informó que, al mismo tiempo, se desarrollarían experiencias similares en Cienfuegos, Cuba, y en Medellín, Colombia, con los que se conformaría una Red de Municipios Saludables. Se escogieron estas ciudades porque existía algún germen o interés para desarrollar proyectos destinados a controlar las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Su inspiración eran los proyectos europeos al estilo CINDI, que iban mostrando un impacto positivo en la reducción de enfermedades cardiovasculares, principalmente. Los promotores, desde Washington, eran la doctora Helena Restrepo, para entonces Directora de Salud del Adulto, y el consultor del área de enfermedades crónicas no transmisibles, Eric Nicholls, con el que tuve algunas reuniones para planificar la estrategia de abordaje en Zacatecas. En México, la contraparte encargada era la Dirección presidida por el Dr. José Rodríguez Domínguez y su equipo, con los que planificamos las primeras aproximaciones.

Después de visitar el Municipio de Zacatecas, reunirme con el Alcalde y realizar un taller de planificación, me percaté que las bases del proyecto no eran muy confiables. Primero, porque no tenían atractivo político para las autoridades municipales; las intervenciones para reducir las ECNT eran muy médicas y terminaban en manos de los especialistas, hacia quienes eran orientadas las responsabilidades por las autoridades políticas del Municipio. Segundo, el componente de promoción de la salud era muy reducido, concentrándose principalmente en trabajar sobre estilos de vida y hacer encuestas epidemiológicas. Tercero, era muy difícil asegurar el éxito en un solo Municipio. Las posibilidades de fracaso eran mayores que las del éxito.

Por otra parte, yo consideraba que un proyecto de promoción de la salud, debía ser responsabilidad de la dirección encargada de la promoción de la salud o, por lo menos, de manera compartida con la dirección de crónicas de la Secretaría de Salud. Cualquier proyecto de promoción debiera ser integral y sobrepasar el campo de las crónicas, que en ese momento no sonaban como problema prioritario en México y, menos, en la mayor parte de los países de la Región. Con el apoyo de mi jefe, Juan Manuel Sotelo, tomé contacto con la Dirección de Fomento de la Salud, para entonces más dedicada a la educación que a la promoción, y tuve sendas reuniones con su Director, Rafael Camacho Solís, persona amigable y con fuerte liderazgo en su equipo, tanto en el nivel central como en los diferentes estados. Por primera vez participé en un evento interno de esta Dirección, que tenía más de 300 funcionarios en todo el país. En ese momento trabajaba un programa denominado Salud Municipal, que pretendía desde las bases, con instrumentos de la clásica educación sanitaria, estimular a los municipios a ejecutar acciones de salud con fuerte contenido médico. Camacho Solís escuchó la propuesta de ejecutar un proyecto nuevo, que se llamaría Municipios Saludables, con otra visión, partiendo desde arriba, desde el Alcalde o Presidente Municipal, a quien se le transferiría no sólo el liderazgo sino la responsabilidad de hacer de su Municipio un espacio saludable. Después de profunda meditación y consulta, Camacho Solís me dijo: “de acuerdo, pero no puedo arriesgar en muchos municipios comencemos con una docena de ellos, y si sale, lo ampliamos”. Además, me dijo, tenemos que cambiarle el nombre, no estamos de acuerdo en llamar “saludable” a un municipio que no lo es, preferimos un nombre más dinámico, que exprese movimiento en vez de un estatus de supuesta plenitud, que no existe, debiéramos llamarlos “municipios por la salud”. Acepté de inmediato ambas propuestas. Nunca me hice problemas por el nombre sino por el contenido, además de que el argumento era sólido.

De esta manera, en noviembre de 1993, realizamos conjuntamente la Primera Reunión de Alcaldes donde se creó el proyecto de Municipios Por la Salud y se estableció la Red Mexicana de Municipios por la Salud, cuyo Secretariado Técnico sería la Dirección de Fomento de la Salud de la SSA. El equipo de OPS estuvo presidido por la Dra. Helena Restrepo. Participó, también, el nuevo responsable del área, Guillermo Llanos, con experiencia en ECNT. El resultado final del encuentro fue la firma de la Carta de Compromiso de Monterrey, donde todos los presidentes municipales asumían compromisos concretos para impulsar el proyecto. Como anécdota es interesante recordar que de los 11 alcaldes participantes, uno solo de ellos no firmó ni aceptó incorporarse a la Red, era el único médico del grupo de alcaldes.

Durante el primer año nos dimos a la tarea de apoyar el proyecto. Visitamos los municipios y desarrollamos instrumentos de planificación y de selección de intervenciones. Las tareas derivadas de Monterrey debían inducir a que los municipios introduzcan la salud de manera contundente en su agenda de trabajo, refrendando abiertamente su voluntad de desarrollar políticas públicas saludables y participativas. La orientación era amplia, sobrepasaba en mucho el espectro de las ECNT y adquiría una nueva connotación, más política e integrada con la realidad de cada municipio.

Uno de los estados que comprendió más rápidamente las características de este nuevo movimiento fue Michoacán, donde trabajaba como Jefe del Departamento de Promoción de la Salud el Dr. Raimundo Puebla, con el apoyo del Presidente Municipal de Zitácuaro, Aldo Emilio Tello, y el del Secretario de Salud del Estado, Eustolio Hernández, con los que organizamos el 11 de junio de 1994, la Primera Reunión de la Red Estatal de Municipios por la Salud (ver foto), con participación de más de cien alcaldes. Fue uno de los primeros eventos que por su magnitud me hizo pensar en la potencialidad movilizadora del proyecto. Personalmente, comencé a hablar de movimiento, antes que de proyecto, porque la palabra me parecía una camisa de fuerza para algo que estaba destinado a crecer y ampliarse.

El Alcalde de Zitácuaro, Aldo Tello, se había comprometido en Monterrey a organizar la II Reunión Nacional de la Red Mexicana de Municipios por la Salud, con carácter internacional. La OPS se encargó de invitar a varios funcionarios y alcaldes de otros países. Por Cuba estuvo el Dr. Alfredo Espinosa, del Proyecto de Cienfuegos. Hubo invitados de Venezuela y de otros países. La idea era mostrar cómo se iba generando la red mexicana. En la ocasión participaron alrededor de 60 municipios, donde ya se mostraron las primeras experiencias e intervenciones de los municipios participantes. Se vio que algo nuevo estaba surgiendo. No eran los médicos hablando de salud, eran los alcaldes, haciendo sus diagnósticos y mostrando sus políticas saludables.

Las repercusiones fuera del país no se dejaron esperar. Al poco tiempo se creó la Red Cubana de Municipios por la Salud, es decir, adoptaba el mismo nombre que la Red Mexicana, en tanto que la venezolana, y para variar un poco, se creó con el nombre de Red Venezolana de Municipios Hacia la Salud. La cubana tuvo un trabajo continuado y apagará su vela número 15. La otra tuvo una vida más corta, como la de su gestor político, el gobierno de turno.

Al poco tiempo, Rafael Camacho Solís fue promovido a la Subsecretaría de Regulación Sanitaria, en la gestión del nuevo Ministro, Juan Ramón de la Fuente, que entraba en lugar de Maestro Jesús Kumate. La Dirección General de Fomento de la Salud pasó a denominarse Dirección General de Promoción de la Salud, precisamente por la importancia que fue adquiriendo este tema en su trabajo, siendo su nuevo titular el Profesor Javier Urbina, quien dio continuidad a la iniciativa y creó el Programa de Municipios Saludables, que pasó a ser una prioridad en la agenda de salud del Presidente, Ernesto Zedillo.

Acompañé la experiencia mexicana un año más, ayudando a organizar la III Reunión de Municipios por la Salud, donde participaron 300 municipios, en Xalapa, Veracruz, que a la saga había tomado un cierto liderazgo en el tema. Dejé México, con el dolor de mi corazón, unos días antes de la reunión, que, por los informes de mi sucesor y amigo, Julio Gonzáles, fue todo un éxito. Volví a México a participar, en calidad de invitado, junto con la delegación costarricense, en la reunión de Veracruz, en Boca del Río. Aquello era verdaderamente sorprendente. El Presidente de la República inauguró un mega evento donde participaron 600 alcaldes. Aquel pequeño proyecto se había convertido en un verdadero movimiento nacional.

NECESIDAD DE DIFERENCIAR LA PROMOCIÓN DE LA SALUD DE LA PREVENCION

Leyendo el Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud sobre la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, publicado en 2007, percibimos positivamente que de manera reiterada menciona la necesidad de hacer énfasis en un elemento fundamental para renovar y fortalecer la Atención Primaria en los países, cuál es, desarrollar la “LA PROMOCION Y LA PREVENCION” en salud, lo que de por sí es correcto. Sin embargo, también llama la atención de que en todos los casos se escribió en el documento “la promoción y la prevención” de manera junta, pegada. En ninguna de las citas los autores separan los conceptos ni se hace un intento de mostrar sus similitudes ni menos sus diferencias.

A partir de tan importante documento uno puede salir con la convicción de que la promoción y la prevención son prácticamente iguales, conceptos gemelos que se plasman a través de estrategias, también gemelas que, además, como dice el documento, son vitales y “costo-efectivas” (página 13), lo que, en lo fundamental, no es correcto, porque si de algo carecen las acciones sustantivas de promoción de la salud es de costo-efectividad. Por el contrario, sus acciones son muy complejas, muy caras y con una efectividad en permanente cuestionamiento, por parte de sus críticos, que no son pocos, y que se retroalimentan y se respaldan en los resultados no siempre claros ni fácilmente demostrables de las acciones de promoción de la salud.

Por el contrario, las medidas puntuales, concretas y con resultados casi siempre demostrables de las estrategias de prevención, las convierten en acciones costo-efectivas y de receta. Ese fue precisamente el motivo que llevó a sesgar el espíritu de Alma Ata, y a
seleccionar cuatro a seis acciones costo efectivas enucleadas alrededor de las estrategias GOBI, de las cuales las más costo efectivas son las vacunas, acciones preventivas por excelencia. Estas acciones focalizadas ayudaron a solucionar o mejorar tres o cuatro problemas, pero no mudaron la situación social que las generaba o provocaba. Se trataba de estrategias de simple sobre vivencia, sin importar el contexto en el que la gente sobrevivía (más específicamente todavía, los sobrevivientes eran, principalmente, niños menores de 5 años).

Por el contrario, las acciones de promoción de la salud se han ido definiendo y emparentando cada vez más claramente con el manejo y control de los determinantes sociales de la salud (aunque existe una fuerte tendencia que trata de evitar o ignorar esta relación) lo que le hace crecer en importancia y la ubica en su verdadera dimensión de estrategia que crea las condiciones sociales y ambientales, las condiciones que permitirán a la gente vivir de manera más saludable y duradera. Dentro de estas condiciones, las que tienen que ver con la economía de la gente, las que generan o eliminan la pobreza, son, evidentemente, las más importantes, las verdaderas causas de las causas. Si resolver esto fuera fácil y costo-efectivo, entonces, el problema mayor que impide el desarrollo social y el alcanzar el mayor nivel de salud posible estaría resuelto, y estas justas aspiraciones serían un hecho factible, con los recursos disponibles en cada grupo social o sociedad. Pero, sabemos que no es así. Trabajar y mudar los determinantes sociales y estructurales de la salud no se cumple sino es movilizando ingentes recursos extras y, sobre todo, movilizando mucha voluntad política, de manera sostenida y con continuidad en el tiempo. De esta manera, las soluciones serían de fondo y, posiblemente, irreversibles.

Izquierdas y derechas en el proceso eleccionario boliviano

Resulta interesante y casi chistoso seguir en el foro político de Aula Libre, las lucubraciones de dos ex miristas por ubicar el centro o la “izquierda” a la que se debe apoyar en el mes de diciembre, mes de las elecciones nacionales, sin remordimiento de conciencia -conciencia transgresora desde que nadaron por ríos de sangre durante su corta existencia-. Uno de ellos dice que se debe encontrar el fiel de la balanza, es decir el centro y, a partir de este punto debilitar a la izquierda (se sobreentiende que a Evo). Que a más centro, menos MAS, menos Evo. La derecha expresada en Manfred, sólo traerá luto y polarización.

La mirista mujer dice que el centro son Evo y Manfred, y la extrema izquierda es Joaquino y los indigenistas (pobre Joaquino, que esta mañana salía de la Catedral con cara de monaguillo compungido, para ponerse a tono con la nueva liturgia eleccionaria –misachiku- impuesta por el ahora super católico Manfred Reyes Villa) y, dice, por el otro lado, la extrema derecha es Samuel. Recordemos que Samuel es otro ex mirista, que pese a ello, es vapuleado como el representante empresarial de la derecha más dura, la de Burger King (sic).

Estas sumas y restas, como alguien diría, no hacen más que mostrar la pobreza de sus argumentos y la falta absoluta de lo más importante, el programa. Nadie se refiere al programa, que es la constante ausente del discurso manfrediano y de la mayor parte de los discursos. Sería bueno preguntarse cómo, en este momento, se caracteriza el discurso de derecha y cómo el de izquierda?. El discurso del centro también debería estar claro, porque no sale del simple promedio de los otros dos.

El discurso de Evo está claro, es un discurso de izquierda que lo repite todos los días. Se basa en un planteamiento de cambio, como todo discurso de izquierda, con medidas más o menos claras, muchas de las cuales serán de continuidad de la anterior gestión y de avance y aplicación de la nueva CPE.

En el otro lado considero que el discurso más inteligente que hasta ahora se ha desplegado es el de Samuel que, alrededor de su consigna Pongamos a Bolivia a Trabajar, ha ido armando planteamientos más o menos coherentes en los diferentes sectores, para lograr su objetivo de una Bolivia productiva. Tuvo, además, la buena visión de armar su discurso más a la izquierda que en 2005, cuando se declaraba abiertamente de centro. Ahora se define como de centro-izquierda, que no entra a polarizar sino a quasi integrarse con esa voluntad popular boliviana que es de izquierda. El pueblo verdadero quiere posiciones de izquierda. Las clases que siempre detentaron el poder y la economía, son los que se muestran abiertamente de derecha, cavernaria, sin planteamientos claros. A ellos se suman algunos intelectuales dolidos y desubicados, que alguna vez fueron de izquierda. Todos juntos pueden llegar al 20%, pero no más.

Este grupo está representado por Manfred y Fernandez, cuyo discurso será abiertamente opositor y polarizante, buscando sumar para una bancada que neutralice a la de Evo. Por el momento, los músculos no les dan para más. Para polarizar sus posiciones lo primero que manifiestan es que cambiarán la Nueva CPE , por otra más acorde con sus sempiternos intereses.

Ahora bien, está Samuel más a la derecha que Manfred?. Imposible. Ni por su programa ni por sus antecedentes. Es importante, también, hurgar en los antecedentes para calificar a una persona o a un candidato como de derecha o de izquierda. Es y siempre fue un empresario progresista, diferente al común de los empresarios, por ejemplo, los duros y secesionistas empresarios del Oriente. Desde joven fue un empresario militante, nada menos que del MIR, en una época en que los empresarios huían de éste partido, porque parecía verdaderamente de izquierda. Fue una pieza clave del MIR en el Gobierno, o sea de convertirlo al neoliberalismo. Y, finalmente, fue una pieza clave para desenmascarar la traición interna del MIR, aportando la hamburguesa con la que se volteó a los ídolos de barro que se iban erigiendo en ese partido.

En contrapartida, quien es Manfred Reyes Villa para que lo califiquen de centro? Alguna vez por lo menos se aproximó a éstas posiciones?. Se apoyó siempre en sus malas compañías, en su carisma personal y en el prestigio de una Administración Municipal que habría que verla con lupa. Comenzó de la misma manera en 2002, elecciones en las que apareció como el candidato con más expectativas, mismas que se fueron desmoronando ante la falta de discurso y la percepción ciudadana de que el Bombón es más cáscara que nueces. Terminó derrotado y destruyendo su propio partido, el NFR, partido de esos que se arman para levantar una figura y no aguantan el menor torbellino.

Por todo lo anterior, creo que el candidato más lúcido y mejor situado para enfrentar a Evo es Samuel Doria Medina, que pese a todos los puntos negativos que se le achacan, tiene la mejor posición programática y estratégica para organizar a la oposición, hoy por hoy, huérfana de padre y madre, es decir, de partido y programa.

GRACIAS A LA VIDA….QUE NOS DIO A MERCEDES!

La primera y única vez que vi personalmente a Mercedes Sosa fue en Bruselas, allí por 1978. Era la época del exilio. En Bélgica, como en otros países de Europa, se concentraron y vivieron su residencia temporal muchos dirigentes políticos, jóvenes e intelectuales que escapaban de las dictaduras. Existían grupos de exiliados de casi todos los países, puesto que en casi todos ellos existía un Gobierno Militar. Algunos muy sangrientos, como los de la Argentina y Chile. Por eso, asistir a un concierto de Mercedes Sosa no sólo era un hecho artístico, sino un acto de protesta, de resistencia, unidad y esperanza.

A la vuelta de la democracia, saber del retorno de nuestros “cantores” era una señal de que la cosa se iba poniendo mejor, de que ya no había restricciones a “la voz” ni al arte. Cómo degrada comprobar que los gobiernos duros y fascistas se vuelcan contra toda expresión libre del espíritu y atacan sistemáticamente todo lo que es arte comprometido. La democracia significó asistir libremente a los conciertos de los artistas que volvían, seguir su carrera, comprar sus discos, coleccionarlos, escucharlos y cantar con ellos.

Mercedes Sosa es, por todo esto, un símbolo; es la voz fuerte y profunda, que nos acompañó y guió durante las últimas décadas, en dictadura y en democracia. Era nuestra embajadora y representante, nos daba paz y confianza; era nosotros, nuestra propia voz, la mejor voz para expresar y plasmar nuestras emociones y nuestro compromiso con los pueblos de América. Por eso nos golpea su muerte, porque nos enmudece y nos silencia repentinamente.

En este momento, muchas de sus letras y canciones me vienen a la cabeza y, más, porque he estado escuchando durante todo el día sus discos, que giran cargados de memoria y de recuerdos. Es mi homenaje personal y de recogimiento hacia a “La Negra”.

De entre todas sus canciones mi preferida es “Todo Cambia”; siempre me dio una sensación de movimiento y dialéctica, comparto con ustedes algunos de sus versos…….

Cambia lo superficial
Cambia también lo profundo
Cambia el modo de pensar
Cambia todo en este mundo

Cambia el clima con los años
Cambia el pastor su rebaño
Y así como todo cambia
Que yo cambie no es extraño…

Cambia el pelaje la fiera
Cambia el cabello el anciano
Y así como todo cambia
Que yo cambie no es extraño

Pero no cambia mi amor
Por mas lejos que me encuentre
Ni el recuerdo ni el dolor
De mi pueblo y de mi gente

Lo que cambió ayer
Tendrá que cambiar mañana
Así como cambio yo
En esta tierra lejana

TABACO VERSUS SALUD EN LA ARGENTINA

Estoy muy impresionado por la difusión que tiene el tabaquismo en la Argentina. Por todo lado se ven gentes fumando, principalmente jóvenes de ambos sexos. Mi departamento, alquilado en un edificio de varios pisos, huele a tabaco. Muchos vecinos bajan las gradas o toman el ascensor fumando. El único que obedece las normas es el portero, a quien lo veo religiosamente, cada dos horas, atravesar la puerta de calle para fumar su pitillo. La gente sale de las oficinas y fuma en las calles por montones. Como prueba divertida saqué la foto adjunta, que son las colillas de cigarros que dejan los fumadores de la calle Florida después de mediodía en los jardineros o maseteros. En éste se yergue un arbolito que, a estas alturas, ya debe ser adicto a la nicotina.

Estoy casi seguro que Argentina tiene los mayores índices de tabaquismo en la Región, junto con Cuba y Chile. Uruguay estaría a la par, pero es probable que su tendencia epidémica va en descenso después de la radical Ley emitida por el Gobierno del Frente Amplio, dirigido por el Neumólogo Tabaré Vasquez.

Aunque no tan radical, la Argentina también emitió su propia Ley, en la que se apoya la veda antitabaco que acaba de ser lanzada en la Provincia de Buenos Aires por medio de un Decreto de su Gobernador, Daniel Scioli. Es la veda más estricta jamás lanzada en la capital Federal, y que puede servir de modelo al resto de las provincias de esta importante y gran Nación.

El Decreto prohíbe el consumo de tabaco en ámbitos estatales, lugares de trabajo, transportes públicos y en los espacios privados cerrados donde el público tenga acceso. O sea, ejerce su acción más allí de los espacios públicos y se involucra con los espacios privados donde la gente acude, lo que de por sí es un punto a su favor. Por otra parte, prohíbe fumar en bares y restaurantes de menos de 100 metros. Si éstos tienen una superficie mayor, deberán adecuar espacios especiales y aislados para fumadores, mismos que no deben sobrepasar el 30 % del espacio total. La Ley exceptúa de esta obligación a los bingos, casinos, clubes de fumadores, terrazas, patios y balcones.

Otro punto clave de la Ley es que prohíbe la publicidad del tabaco en los medios de comunicación de la Provincia y en la vía pública, así como el auspicio de cualquier actividad deportiva, cultural o recreativa por parte de las tabacaleras.

Fuertes multas pecuniarias y castigos, incluyendo la clausura, se establece también y con justicia en el Decreto.

Después de una mirada inicial un tanto pesimista, la puesta en marcha de esta política en la capital federal, nos vuelve a insuflar de algún optimismo. El mismo que sentimos en el Brasil, en el Uruguay, en Venezuela y en el Perú, países donde se sostiene una lucha tenaz y sin cuartel contra el inútil y dañino hábito de fumar.

Percibo, también, que en Bolivia la lucha está más rezagada, especialmente en las ciudades donde los jóvenes fuman más que nunca. Pese a que no tiene los niveles de tabaquismo de los países mencionados, el nivel de conciencia sobre el hábito todavía es muy bajo. No hay percepción del problema y muchas restricciones son pasadas de largo por los fumadores, principalmente las de respetar los espacios que se declaran libres de humo.

Mientras en el Sur vamos avanzando de manera desigual, en el Norte parece que ya se han propuesto objetivos más ambiciosos, como la posibilidad de prohibir el fumado en espacios públicos abiertos como el Central Park, el Centro de Manhatan o la playa de Brooklyn, entre otros, siguiendo una iniciativa del Alcalde de Nueva York, Michael Bloomberg, millonario y aguerrido luchador antitabaco, que destinó varias centenas de millones de dólares con este fin. Los dólares de Bloomberg, sin embargo, no se distribuyeron equitativamente, los países más atrasados en la lucha no son necesariamente los más beneficiados. Hasta para respirar limpio hay que tener suerte.

CARACTER POBLACIONAL DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La promoción de la salud ha tenido su propia evolución en los últimos años. En los 70, según J. Catford, comenzó abordando enfermedades prevenibles, atacando conductas de riesgo, utilizando información y educación sanitaria. En los 80, su énfasis fueron intervenciones complementarias, tales como políticas públicas saludables, habilidades personales, la búsqueda de ambientes favorables para la salud, mayor participación comunitaria, y reorientación de los servicios de salud. En la década de los 90, la promoción de la salud se orientó a la construcción de la salud en los escenarios de la vida diaria, principalmente: los municipios, escuelas, lugares de trabajo y las familias. En el siglo XXI la agenda parece concentrarse en los determinantes sociales de la salud.

Esto nos lleva a afirmar que, así como la curación tiene que ver con la recuperación del daño o enfermedad, la prevención con el control de los factores de riesgo, la promoción de la salud tiene que ver en su campo de trabajo con los determinantes sociales de la salud.

Los determinantes sociales de la salud se diferencian de los factores de riesgo porque éstos se fundan en su carácter probabilístico e individual. La determinación, por el contrario, muestra la conexión constante entre condiciones, cosas o propiedades, siendo una de ellas la salud de las poblaciones. Esta forma de determinación se funda en la existencia de componentes necesarios y suficientes, siendo dos de ellos: “el principio genético o de productividad, según el cual nada puede surgir de la nada ni convertirse en nada; y el principio de legalidad, nada sucede en forma incondicional ni completamente irregular, o sea, de modo ilegal o arbitrario”….“todo es determinado según leyes por alguna otra cosa” (Bunge, 1978: 38). La determinación, entonces, tiene carácter preciso y definido, aunque sus conexiones no sean forzosamente causales. Es un modo de devenir donde unas condiciones producen cambios cualitativos y cuantitativos en otras, en este caso, en la salud de los grupos poblacionales. Las determinantes sociales son, entonces, las condiciones que contribuyen al mantenimiento o mejoramiento de la salud, ya sea de forma aislada o interactuando entre ellas.

Estas determinantes, siguiendo a Marmot, no son las mismas para las poblaciones o grupos sociales, que para los individuos. Las determinantes actúan de manera diferente a nivel poblacional que a nivel individual. Por esto, son las determinantes poblacionales, es decir, las determinantes sociales, las que interesan a la promoción de la salud, que es la estrategia poblacional por excelencia de la salud pública.

En principio Lalonde habló de las cuatro grandes determinantes que influyen en la salud: la biología, los servicios de salud, el medio ambiente y los estilos de vida. Sobre su base se generó el concepto nuevo de “campo de la salud”, que revolucionó la salud pública. Posteriormente, la Carta de Ottawa, enlistó ocho grandes determinantes como prerrequisitos para la salud, ellos son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.

Tomando como base los estudios canadienses, nosotros planteamos la necesidad de trabajar sobre algunos determinantes, cuya influencia sobre la salud ha sido demostrada en forma evidente. El objetivo es demostrar que trabajando sobre ellos, podremos obtener la máxima ganancia en salud para la población. Estos determinantes que planteamos cambiar positivamente para tener sociedades más saludables, son: el ingreso y la posición social; el empleo y las condiciones de trabajo; la educación; la equidad de genero; las redes de apoyo social; el entorno ambiental y social; los hábitos de vida y las conductas personales; la alimentación y la nutrición; el desarrollo del niño(a) sano(a); los servicios de salud en cantidad y calidad; y la cultura de la gente.

Como puede verse , la mayor parte de estos determinantes están fuera del campo de acción específico del sector salud, por lo menos del sector tradicional de la salud; precisamente por eso, la promoción de la salud es la estrategia de la salud pública que nos brinda la opción de trabajar y actuar por fuera de los servicios de salud, con los otros sectores de la estructura social, estableciendo nuevas formas de trabajo y nuevas alianzas.

Sabemos que no es posible trabajar o solucionar todos los problemas que se relacionan con cada uno de estos determinantes, aunque, también sabemos que su efecto sobre la salud es indiscutible. Por esto se hará necesario priorizar y establecer en cada coyuntura los determinantes clave sobre los que queremos actuar y cambiar. Al mejorar la situación relacionada con cada determinante estaremos logrando mayor prosperidad y bienestar para la población, menores gastos en salud, un clima general de mayor estabilidad, principalmente social, y , lo más importante, estaremos consiguiendo personas y sociedades cada vez más saludables.

Se busca candidato….

En países europeos era frecuente encontrar en la prensa anuncios de “se busca novia” u “hombre serio y responsable, busca esposa”. Creo que esta táctica a veces resulta; no tengo claro el porcentaje de éxitos porque es un dato que lo manejan las agencias matrimoniales. Pareciera que la metodología se está adaptando a la política nacional. Últimamente he visto en muchos foros intervenciones que podrían resumirse en la pregunta “se busca candidato para la Presidencia”.
Como la mayor parte de los buscadores son políticos con alguna experiencia o que ya han pasado por uno o más partidos, parece más realista que la pregunta sea: “político serio y nada oportunista, busca candidato”. El premio sería un matrimonio seguro y de larga duración, en caso de que el candidato gane.
Esta búsqueda se da por diferentes medios. El más frecuente es el de la consulta. Por lo menos tres consultas he visto circular por las redes cibernéticas. Algunas dirigidas por políticos que pensé eran avezados en estas lides. Otras son planteadas por “analistas políticos”, que es la nueva manera de camuflar la intencionalidad política de acomodación. Entre paréntesis, uno de los más representativos “analistas” ya encontró espacio en el nuevo matutino de don Branco Marincovic, o sea que puede orquestar desde allí más encuestas de opinión, para ubicar al enviado de Dios, al Mesías que nos librará de las garras del Faraón cocalero.
Otros, que se piensan avezados, con exceso de autoestima, creen ya haber encontrado “al enviado”; lo detectaron a través de algún mensaje premonitorio. El día que los desquiciados habitantes de Tiquina tomaron la casa de Cárdenas, saltó uno de los más acuciosos detectores de señales diciendo “Eureka, eureka….habemus candidato”. El sufrimiento de la familia Cárdenas es la mejor seña de que éste es el llamado a presidir el país. La otra seña fue medir la intensidad de los aplausos en el desfile del 16 de julio. Verdaderamente interesantes estos nuevos termómetros políticos.
Otros han empezado a practicar cálculo de probabilidades, diciendo, por ejemplo, el candidato ideal debe ser indígena, debe ser sumiso, debe ser demócrata al estilo que gusta a los americanos, debe tener la aceptación de las logias, etc., etc. Una sumatoria de factores probabilísticos que aproximarían al candidato a la ansiada Presidencia.
Hasta ahora pocos, o casi nadie, habló de programa o de la manera de formar programáticamente un frente amplio. Basado en propuestas alternativas que la gente quiere escuchar y busca. A mi modesto entender, ahí radica el Talón de Aquiles de la propuesta de la oposición y la causa de su fragmentación. El único discurso que se escucha es el de “todos contra Evo”, como si ese fuera el discurso que garantizará la unidad del frente.
Existen temas fundamentales que el elector quiere escuchar. Todos los temas tratados en el Referéndum de Carlos Meza son temas de interés general. Cómo se profundizará la nacionalización del gas?. Cuál será la política sobre la tenencia de la tierra?. Cómo se luchará contra la corrupción?. Como será el proceso autonomista?. Cuál su visión sobre la unidad del país?.Cuál será la relación con Estados Unidos?. Qué se hará con los bonos y la política de renta?. Cuáles serán las políticas sociales?. Hay algunos otros temas más, pero no son muchos, porque las verdaderas intencionalidades políticas emergen o se perciben a partir de unos cuantos temas vitales para el pueblo, que los percibe con claridad y, a estas alturas, no se deja marear con espejos ni publicidad vacua.
Sobre estos temas podrán sentarse a dialogar los candidatos que se mencionan en la encuestas?. O será más fácil que en esta gran mesa estén presentes todos los candidatos: Cárdenas, Ortiz, Antelo, Loayza, Antezana, Maldonado, Reyes Villa, Quiroga, Doria Medina, San Martín, Cardozo, Joaquino, Véliz y Fernández, todos reunidos para escuchar los resultados de las encuestas, especialmente las de Internet, y donde el Encuestador Mayor les anuncie el “ganador de la encuesta es el señor……

EL MAGICO Y NOBLE NOPAL MEXICANO

“L’aguila siendo animal
se retrató en el dinero,
para subir al nopal,
pidio permiso primero….”

Una de las cosas de la comida mexicana que más me impresiona es su manejo y dominio de los cactus. Un sin número de aplicaciones comestibles con cactus encontré en mi feliz estancia en ese país, donde existen más de 100 diferentes cactáceas; un tercio del total de cactáceas de nuestro continente. Los mexicanos conocen y saben la manera de aprovechar sus cactus para alimentarse. Dentro de estas mil y una utilidades alimenticias considero que la más importante y que tiene su estrella propia es la del consumo del nopal.
El nopal es una tuna verdulera, es decir que sirve de verdura para complementar y realzar diferentes platillos de la muy rica culinaria mexicana. Desde un principio quedé prendado de éste tallo verdulero y lo comí en casi todas las versiones que se me presentaron. En otras palabras, la fui asimilando e incorporando a mi dieta, lo que de por sí es un logro y un cambio inmenso, si consideramos que lo más difícil de cambiar son, precisamente, los hábitos alimenticios.
La parte comestible es el tallo, puesto que las hojas del nopal son sus espinas, que son el elemento más problemático cuando se trata de prepararlo. Limpiar y deshacerse de las espinas es una tarea de expertos. El tallo es un cladodio aplanado, que tiene la forma de raqueta pequeña, de ping pong. Son paletas que cuando son comestibles tienen un color verde intenso, con poca fibra cuando son tiernas y muy fibrosas cuando ya maduran. El tamaño ideal para comerlas es cuando tienen entre 15 y 20 centímetros y son flexibles, frágiles, lo que da opción a comer una verdura de carne firme y fresca. Este tamaño es alcanzado entre las 3 y las 5 semanas después del brote, tiempo suficiente para enriquecerse de vitaminas y de minerales. Su contenido en grasa es casi nulo y el de proteínas es de 1,3 g por 100. Todas estas cualidades lo hacen recomendable en diversas dietas hipocalóricas y ricas en fibra, razón por la que es muy apetecido por los diabéticos mexicanos.
Frente a estas evidencias, una idea quedó fija en mi cabeza, yo debía volver a Bolivia llevándome alguna planta de nopal para seguir degustándolo en mi propio país. ¿Cómo era posible que siendo América el continente de los cactus, éstos no eran aprovechados por igual en todos los países, principalmente en los más pobres donde la falta de alimentos es una constante? Con el apoyo de mi esposa e hijos, que para ese entonces ya eran consumidores frecuentes de nopal, nos dirigimos a la capital del nopal, Milpa Alta, el lugar donde se produce el mejor y la mayor cantidad de nopal mexicano y, allí mismo, nacionalizamos 6 pencas, que viajaron en medio de mis camisas y fueron la base de mi pequeño cultivo de nopales, que en la actualidad tiene más de mil plantas, suficientes para el consumo de la casa y de alguna demanda externa.
Milpa Alta es una de las 16 delegaciones del Distrito Federal de México, y es de las pocas, todavía, con vocación agrícola. Llegar allí también es un placer. Se debe atravesar la ciudad de México, lo que de por sí es ya una odisea. Pasar por Tlalpan y por el legendario Xochimilco, avistar San Pedro de Atocpan, la tierra del mejor mole mexicano, y llegar a las extensas plantaciones de Opuntia ficus-indica que es el nombre científico de esta tuna, que está entre las seis a ocho especies comestibles de México. En esta tierra los milpanecos, rinden homenaje cada año al nopal, organizando la Feria Gastronómica Nacional del Nopal, donde se puede disfrutar cientos de preparaciones con esta mágica planta, que es sinónimo de vida y fuerza. Alimenta no sólo el cuerpo, sino también el espíritu mexiquense, dispuesto a cualquier adversidad.
Yo no puedo preparar tantos platos, pero si los suficientes como para seguir degustándolo en mi tierra, donde ya aprendí a darle nuevas formas de preparación. Por ejemplo, lo fui incorporando en mis sopas bolivianas y en mis recetas de comida china, donde es un componente bien aceptado y no la pasa mal entre verduras chinas y con pocos minutos de salteado en el wok.
No se si existen más plantaciones de nopal en Bolivia, pero en todo caso la mía puede servir de base para iniciar cualquier otra plantación, sólo con el propósito de difundir este cultivo en otras latitudes de Bolivia, que tiene características climáticas tan similares a las mexicanas. Espero encontrar algún cómplice o interesado en este emprendimiento.

* Tunas. Cuadro del pintor cajamarquino Andrés Zeballos

FRANCISCO IZQUIERDO LÓPEZ, PINTOR DE LOS PERUANOS COMUNES

Considero que la mejor manera de adquirir un cuadro es a través del trato directo con el pintor, después de haber conocido sus motivaciones y explicaciones sobre su técnica, puesto que cada artista tiene sus propias innovaciones técnicas y sus fortalezas con respecto de ellas. Es así que, al poco tiempo de llegar al Perú conocí al pintor Orlando Ocampo, el Negro Ocampo, de buena verba y profundos conocimientos teóricos sobre el arte de la pintura. Me agradó mucho conocerlo y conversar con él. Al final de nuestras entrevistas le hice una pregunta intencionada, para introducirme un tanto en el mundo de la pintura peruana: ¿A tu juicio cuales son los mejores pintores peruanos de la actualidad? Entonces, como si le hubiese dado cuerda, el Negro Ocampo me citó una docena de pintores, pero, me dijo, el mejor de todos, en este momento, es Francisco Izquierdo. Es un Maestro a quien venimos de hacerle un homenaje, en julio de 2002, entre los pintores que nos consideramos sus amigos o discípulos. Estuvimos - dijo Ocampo- Bruno Portuguéz, Alberto Ostoloza, Oscar Corcuera, Julio Carmona, Fanny Palacios, Antonia Tintaya, Ever Arrascue, Diana Mendoza, Yorik, y otros 20 pintores reconocidos, homenajeando al Maestro y amigo, en la Galería Rembrandt, en San Isidro, barrio en el que no siempre tuvo pisada firme este pintor radical.

Interesado por el relato y la fuerza de las convicciones de Ocampo, pedí el teléfono de Izquierdo y un contacto para visitarlo. El contacto era su hija Anita, con quien establecí la cita en un domingo de fin del 2002 en la casa del pintor, en Huachipa, donde vivía pobremente, en una especie de doble encierro, por un lado, su casa, ubicada frente a un cerro inexpugnable, y, por otro, su sordera avanzada, que le dificultaba la comunicación con el mundo externo.

Nos recibió, a mi esposa Lorena y a mí, con amabilidad y locuacidad extremas, que denotaban alegría de vivir y conocer gente nueva y amiga. Nos mostró su obra en fotos, habló de sus recuerdos y de su próxima exposición, a la que nos invitó. Nos mostró el esbozo de un cuadro que dijo sería uno de los principales de la muestra, por su fuerza y expresión. Era el cuerpo de un minero muerto en accidente dentro de una mina en el momento de ser extraído de ella por sus compañeros de trabajo. En principio nos interesó la temática, aunque acordamos verlo con más detenimiento en la exposición.

A la saga, esa sería su última exposición. Fue en la casa de Mariátegui, personaje caro para él, a quien se sentía ligado, por sus ideas y por sus luchas de toda la vida. En la sala principal, en lo que fue el escritorio de Mariátegui, está expuesto el retrato que Izquierdo le hizo, con admiración y cariño. Un retrato impresionante, que suele aparecer en algunas publicaciones dedicadas al gran peruano.

A decir verdad, la exposición, que tenía una decena de cuadros, no estaba bien organizada. Poca publicidad y mal manejo de catálogos y presentaciones. La presentación escrita por su “manager” y curadora (su hija Anita) era un mal discurso dedicado a la Presencia Obrera, como se llamaba la exposición. Exceso discursivo obrerista y poca referencia al arte del pintor, que podía ser mejor aprovechado, incluso para resaltar su contenido obrero. De cualquier manera, salí con tres cuadros bajo el brazo: Olla común, El menú, y Campesina, mismos que me acompañan desde entonces. No adquirí el Accidente minero, por encontrar que su temática era muy fuerte para exponerlo en algún salón de mi casa. Comentamos, con Lorena, que tal vez, su lugar era la sala de algún sindicato o de la federación de mineros.

Con toda esa carga pictórica de Francisco izquierdo en mi hogar, continuamos visitándolo. Lo veíamos algunos domingos. Dejábamos que hablara y comentara sus obras. Acordábamos alguna compra o un proyecto nuevo, le consultábamos verbalmente y, cuando no entendía, se lo poníamos por escrito. Así llegamos a adquirir tres cuadros más, que los compartimos con ustedes de manera adjunta.

Son cuadros bellos, que nunca dejan de llamar la atención de quien los observa. Tienen el estilo de Francisco Izquierdo, quien ha sido catalogado por casi todos sus críticos como un pintor realista, de corte social. Yo Añadiría que su realismo no es una copia o representación simple de la naturaleza o de los hechos. Es más bien un realismo moderno, más emparentado con el impresionismo y el postimpresionismo. No ocultaba su admiración por Van Gogh, de quien hacía copias o sobre quien hizo pinturas, como ese hermoso cuadro que llamó “Van Gogh, en su cuarto, con su hermano Theo”, donde colocó la imagen del pintor holandés y la de su hermano, teniendo como entorno su famoso cuarto en Arlés. Muchos otros cuadros de Izquierdo tienen reminiscencias Van Goghcianas; en su última exposición el cuadro Obreras del Oro, traía a la memoria los campos de cebada pintados por Van Gogh.

Como todo maestro, Izquierdo, no elude dibujar o pintar las caras o las manos de sus personajes. Combina caras de frente, en dos o tres dimensiones, con otras de una sola dimensión, que parecen pegadas como estampillas, generalmente circundadas con una línea más oscura. Pinta caras y personajes en grupos. Le gusta pintar grupos, grupos de obreros, grupos de campesinos, o grupos de gentes comunes y corrientes, gentes del pueblo, para quienes va dedicada toda su obra y toda su energía de pintor mal reconocido. No se detiene en hacer líneas perfectas, sino en darles expresión, de hambre, de angustia, desesperanza o miedo. Esa es su temática. Expresada con colores vivos y variados. Tiene dominio de los colores complementarios y juega con ellos, a partir de un fondo escogido según la temática. Son los cielos de Izquierdo, variados, fuertes y casi nunca del mismo tono o color. Pinta cielos rojos, negros, violáceos, azulados y hasta verdosos, según el tono o el mensaje que quiere dejar. Allí está el cielo rojo de Éxodo, un cuadro que pintó para mí, por encargo, y que expresa el sufrimiento y la fuga de campesinos de Ayacucho, escapando de la guerra en tiempos de Sendero Luminoso. Es un cuadro impresionante, actualmente en poder de Pepe Moya, un ayacuchano de verdad, a quien se lo transferí, porque pensé que era una manera de devolver la pintura a su lugar de origen. Mucha de la obra de Izquierdo salió del Perú, como el mismo me lo confió.

Izquierdo estaba impresionado con la belleza y el carácter de Lorena, a quien le pidió hacerle un retrato. Si mis cálculos no son errados, ese fue el último retrato hecho por el maestro. Lo hizo en unas tres sesiones, con colores verdosos, claros y suaves, que le dan una expresión de ternura y paz, muy bien logrados, por quien se notaba cada vez más delicado de salud.

Dejamos de verlo desde entonces y unos meses más tarde nos enteramos que estaba muy enfermo y que había sido internado en un hospital del seguro social. Sus amigos, la mayor parte artistas, organizaron una cena para recaudar fondos, a la que fuimos invitados. En julio del 2006 salimos del Perú, y al tiempo nos enteramos de su muerte prematura en diciembre del 2007. Su cuadro patológico, caracterizado por grave insuficiencia de irrigación cerebral, lo había llevado a la tumba, después de golpear sus facultades más preciosas, aquellas que, precisamente, habían aguzado su gran sensibilidad de artista. Izquierdo murió en la pobreza y con el reconocimiento de su círculo más íntimo de amigos y discípulos. Es probable que el reconocimiento del público y de la crítica venga, como siempre, más tarde, No sería el único caso. Como él mismo decía, “ahora todos aparecen como amigos de Humareda, lo que no es verdad, porque cuando él vivía casi todos lo despreciaron y marginaron…”. Esperamos que también el Maestro Izquierdo encuentre el reconocimiento póstumo que se merece.

Cuadro 1: Olla común
Cuadro 2: Leyendo en coca
Cuadro 3: El menú
Cuadro 4: Campesina
Cuadro 5: Lorena

LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

En los últimos años han aumentado las investigaciones orientadas a conocer más sobre los determinantes sociales de la salud. Es el resultado de una preocupación por parte, primero, de un grupo de estudiosos que, frente a los débiles resultados de la clásica salud pública dirigida fundamentalmente al individuo, a través de la medicina clínica y sus instituciones encargadas de dispensarla en pleno Siglo XXI -siglo en el que el hombre a alcanzado el mayor conocimiento y manejo tecnológico- los problemas no cambian; y, por el contrario, aumentan o se hacen más complejos. En gran parte de estas sociedades, la tendencia es a seguir medicalizando el sistema, incrementando los precios de los medicamentos y de los esquemas terapéuticos, sin resultados aparentes; su perfil epidemiológico no cambia y, en algunos casos, hasta empeora. Por otra parte se ve que el gasto en salud no es el mejor indicador de buena salud. Los países que más gastan en salud no son precisamente los que mejor ubicación tienen en cuanto a sus indicadores de salud. Por ejemplo, Estados Unidos ocupa el puesto 27 en la lista mundial, pero el primero en gasto en salud. Porqué se dan estas situaciones y se mantienen o profundizan estas diferencias?. Qué hace que unos países inviertan menos y avancen más en materia de salud poblacional?.

Muchos estudios de larga data, y, sobre todo, una nueva corriente de pensamiento en la salud pública, han dado respuestas contundentes; ellos nos demuestran que existen condiciones en el espacio vital de las gentes, condiciones llamadas, determinantes sociales de la salud, que influyen de manera irrefutable en la salud de sus poblaciones. La explicación está, entonces, en los espacios vitales, en los lugares donde la gente desarrolla su vida diaria, en las condiciones en que estos espacios se encuentran o son aprovechados por la gente.

Como consecuencia de estos estudios, que muestran irrefutablemente la influencia de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones, emergen algunos países pioneros en el campo de la salud pública que están empeñados en seguir mejorando la salud de sus poblaciones. Paradójicamente éstos son los países que tienen los mejores índices de salud en el mundo: los países escandinavos, los de Europa del Norte y Canadá. Aunque es justo reconocer que no sólo en el Norte, en el Sur, también, tenemos ejemplos dignos de ser imitados, por los resultados y niveles de salud alcanzados.

Desde Alma Ata, pasando por el famoso Informe Lalonde, otros informes y declaraciones internacionales como la Carta de Ottawa, ahora reforzada por la declaración de Bangkok, afirman explícitamente que la salud de la población se promueve otorgándole y facilitándole el control de sus determinantes sociales. La Comisión Mundial de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, integrada por connotados académicos y políticos, han denominado a los determinantes sociales como “las causas de las causas” de la enfermedad.

Esta es, en el fondo, la base que sirvió para la emergencia de la promoción de la salud, como estrategia fundamental de la salud pública, y es el sustento de su posterior desarrollo. Recordemos que en Ottawa se mencionaron algunos grandes requisitos para la salud: la educación, alimentación adecuada, un ingreso decente, un medio ambiente y una ecología sostenibles, vivienda, justicia, paz y equidad en la distribución de la riqueza. Este fue, verdaderamente, un señalamiento pormenorizado de los grandes determinantes de la salud. Por lo mismo, se reconoce a la promoción de la salud como la estrategia de salud pública capaz de impedir la aparición de casos nuevos de enfermedad a nivel poblacional. Es decir, es la estrategia capaz de parar la incidencia de las enfermedades y mantener en estado óptimo la salud de las poblaciones, precisamente porque actúa sobre estas determinantes.

En los últimos años, en muchos países, se han dado grandes pasos para fortalecer la promoción de la salud con una orientación moderna, que trasciende los ámbitos de la educación sanitaria individual o de la simple aplicación de la comunicación social al cambio de conducta o estilos de vida de cada individuo. En estos países, sus autoridades sanitarias, con visión política y conocimiento de sus contenidos, han impulsado un acercamiento a los temas relacionados con los determinantes sociales de la salud y su aplicación en el campo de la salud pública. Algo se ha avanzado en la nada fácil tarea de traducir esta concepción en la práctica sanitaria. El camino es todavía muy largo y, en este camino, lo más importante y difícil de mover son las concepciones enraizadas y los esquemas teóricos medicalizados en los que se ancla buena parte de los salubristas, personal de salud, los políticos y la misma población.

¿Y del Cardenal qué?......Ora pro nobis?

Desde que tengo uso de razón los atentados y la violencia ejercida contra religiosos y, principalmente, miembros de la Iglesia Católica, viene de sectores poderosos de la derecha fascista (núcleo radical de la oligarquía, dirían los del MAS). Al Padre Espinal no solo lo torturaron, sino, que lo remataron y botaron en un desolado camino altiplánico. Así murieron, en las últimas décadas, decenas de curas y religiosos a lo largo de todo el continente. Hace muy poco mataron a una monja americana en el Brasil, porque ayudaba a los “sin tierra”. Es famoso el caso de las monjas francesas asesinadas en la Argentina, que motivó el enjuiciamiento de sus torturadores en Francia (no podía ser de otra manera ni en otro lugar). También, el de los jesuitas muertos en su casa en Guatemala, en una incursión clandestina de las fuerzas represivas, que, además, cargaban en sus conciencias con otras doscientas mil muertes. En fin, sobran ejemplos para contarlos con los dedos de la mano. Todas estas victimas tenían un enemigo común, que cualquier analista con dos dedos de frente sabe de qué sector de la sociedad proviene.

Son los mismos que mataron hace 29 años al Arzobispo salvadoreño Oscar Arnulfo Romero, en plena misa, cuando levantaba el cuerpo de Cristo.Son los mismos sacrílegos de la Alianza Republicana Nacionalista (ARENA), que después sacaban su inmensa lengua para recibir la hostia con cara de compungidos. Son los que hacían la vida imposible a Dom Helder Cámara, quien, por lo que dijo e hizo ya debería tener, junto a Romero, un espacio bien ganado en la lista de Santos, o por lo menos en la de Beatos. Pero eso, probablemente no suceda nunca. Por lo menos no tan rápido como la santificación del fundador del Opus Dei.

Cuando vivía en México quedé anonadado por la forma en que mataron al Cardenal de Guadalajara, Posadas Ocampo, a quien dizque lo confundieron con el Chapo Guzmán, un narcotraficante gordo y prófugo. Le cruzaron la humanidad de hombre bueno con más de 14 balazos. Todo por tener los mismos gustos del Chapo. Lo mataraon en el momento en que llegaba al aeropuerto en un Grand Marquis, a la saga, el auto más lujoso que había en México en ese momento. O sea, también matan clérigos que no tienen nada que ver con la Teología de la Liberación, por lo que nadie puede estar muy libre de culpa ni de peligro.

Por eso no me asombra lo que sucedió con nuestro Cardenal, quien por lanzar anatemas a la izquierda descuida su derecha, olvidándose estas lecciones de la historia. En ese preciso momento, los fariseos criollos estaban utilizando la religión para hacer política, tratando de denunciar al Gobierno ateo, "que no respeta las creencias de los bolivianos" (quienes, en su mayoría, pobres, indígenas y casi analfabetos, tienen un profundo respeto por su religión y sus sacerdotes). Los vimos en Sucre golpeándose el pecho al unísono con la mano derecha, mientras sostenían una vela con la mano izquierda. “Ante tanta oración hasta el santo desconfía…” diría un amigo, conocedor de todos los dichos de Portachuelo.

Y en efecto, en la madrugada del 15 de abril, un grupo de mercenarios, a la cabeza de un Talibán ex Opus Dei, colocaba una fuerte y sofisticada carga de explosivos C-4 en la casa del Cardenal, hecho que produjo una reacción de repudio generalizada, principalmente de ciertos medios que ahora, sintomáticamente, ya no dicen nada. Paradójico resulta, también, que casi todos los que están convocados por el Fiscal Sosa para declarar y aclarar sus relaciones con los mercenarios, levantaron el grito al cielo, en coro, sin presentir que 24 horas más tarde su panorama cambiaría por completo, en 180 grados.

Los mercenarios murieron como les gustaba vivir, entre balacera y violencia, dejando una estela de pruebas y nexos que no tuvieron tiempo de borrar. Los de su entorno de protección inmediato, desaparecieron subrepticiamente, como si se los hubiese tragado la tierra. Los del entorno mediato, o preparan maletas o buscan como echarle el bulto al Gobierno. Increíble política de enroque que les salió muy bien hasta ahora en otras lides del actual proceso.

Así como van las cosas, me percato que todos se olvidaron del Cardenal y de la Constitución Política atea. Ni el padre Gramunt de Moragas dice nada. Como él tiene buena pluma, tengo la impresión que podría salirle un interesante artículo si escribiera algo sobre el pasaje bíblico de los “sepulcros blanqueados…”.

Murió Mario Benedetti

Ayer murió el maestro, el guía y compañero Mario Benedetti. Copio unas líneas de su inmensa poesía, para tenerlo presente.......

Pasatiempo
Cuando éramos niños
los viejos tenían como treinta
un charco era un océano
la muerte lisa y llana
no existía.

Luego cuando muchachos
los viejos eran gente de cuarenta
un estanque un océano
la muerte solamente
una palabra.

Ya cuando nos casamos
los ancianos estaban en cincuenta
un lago era un océano
la muerte era la muerte
de los otros.

Ahora veteranos
ya le dimos alcance a la verdad
el océano es por fin el océano
pero la muerte empieza a ser
la nuestra.

Helena Restrepo, madre de la promoción de la salud en Latinoamérica

Al comenzar a escribir sobre promoción de la salud, me tropecé con imágenes de personas que han contribuido a su desarrollo en la Región. Indudablemente la imagen dominante entre estas personas es la de Helena Espinosa de Restrepo, como es más conocida en su país, Colombia. En el resto del continente se la conoce respetuosamente como la Dra. Restrepo. Por esto pensé que no había mejor tema para un artículo de inicio de mi blog que hacer un reconocimiento de su tarea y de su influencia en el desarrollo de la promoción de la salud.

Tengo en la mesa varios artículos y comentarios sobre su carrera, frondosa en experiencias, que la llevaron a actuar en los diferentes campos de la salud pública, desde el curativo hasta su más preferido, y el que le robó el corazón y las energías en los últimos años: la promoción de la salud.

Efectivamente, de la residencia en Patología y Bioquímica de la Universidad del Valle, pasó a la Maestría de Salud Pública, de la Universidad de Antioquia, y comenzó una carrera caracterizada por éxitos académicos y científicos en diversas universidades del continente y España. Su preocupación por la teoría se expresó en más de 100 publicaciones sobre temas diversos. Personalmente utilicé y difundí algunas de sus obras que fueron claves en el desarrollo de la promoción de la salud; el libro con ese mismo nombre y la Antología de la Promoción de la Salud, fueron y son muy utilizados como libros de texto y referencia en todos nuestros países.

Pero lo mejor de Helena Restrepo no es la teoría sino la práctica. O mejor, alimentó siempre su caudal teórico con una intensa práctica, que la adquirió a su paso por centros de salud, secretarías de salud de su país, y su primera aproximación con un Municipio, como Secretaria de Salud de Medellín, gobierno local desde donde asesoró y dirigió programas de la vida real.

Yo tuve el honor de conocerla cuando entré a formar parte del Programa de Salud del Adulto, en la Organización Panamericana de la Salud, casi al mismo tiempo de su puesta en marcha, en los inicios de los 90. Antes ya había oído hablar de su capacidad de gestión en programas de la mujer, principalmente, el de control del cáncer cérvico uterino, que recibió un fuerte impulso de su parte. Sin un discurso extremoso, fue una de las funcionarias que más aportó a los temas de género y de liberación femenina desde donde le tocó desempeñarse.

En el Programa de Salud del Adulto empujó el tema del control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), que antes se llamaban Crónico Degenerativas. Trató de dar a sus programas un enfoque de riesgo, añadiéndole contenidos promocionales que trataban de demostrar que las ECNT no eran simplemente degenerativas, sino que podían anticiparse y prevenirse. Sus expectativas sanitarias, sin embargo, pronto sobrepasaron los alcances del enfoque de factor de riesgo, por lo que buscó ampliar el espectro de ese accionar sanitario, con una estrategia más poblacional y más política. Es una técnica que sabe la importancia de la política o, por lo menos, nunca se corrió de hablar de ella ni de su utilización. De esta manera, y con el apoyo político necesario, pasó a coordinar el Programa de Promoción de la Salud, primero, y a dirigir la División de Promoción y Protección de la Salud, después. Con ella la promoción de la salud conoció en la OPS su mayor auge. A través de su incansable trabajo logró difundir en los países los contenidos de programas que para el momento eran revolucionarios. El más importante fue el de Municipios Saludables que, como ella mismo lo repetía “hablar de Municipios Saludables es hablar de Promoción de la Salud porque se trata de la aplicación de conceptos, enfoques y estrategias comunes”. El movimiento de Municipios saludables se hizo grande y conocido. En casi todos los países se conformaron redes de municipios que perseguían este objetivo. Pero el trabajo no terminaba en los municipios, las mismas estrategias se fueron aplicando a diferentes escenarios, principalmente, escuelas, mercados y lugares de trabajo; además de que su experiencia adquirida con las ECNT le permitía trabajar más integralmente, sin menospreciar la influencia de los hábitos en la salud.

El impulso que se le dio en esa etapa a la promoción de la salud, se vio reflejado en la creación paulatina de unidades y direcciones de promoción de la salud en casi todos los países de la Región. La promoción de la salud se internalizó en el sector salud y se posicionó en muchos ministerios, instituciones de salud, universidades y organismos no gubernamentales. También en salubristas y promotólogos, que pedían más capacitación e incursionaban en sus terrenos inexplorados e inciertos. La promoción de la salud siempre fue un desafío, algo para descubrir y algo para crear, con imaginación y decisión, virtudes que también adornan la personalidad de Helena Restrepo. Este movimiento, en gran medida, se debe a su impulso y su claridad de gestora.

En la actualidad, la Dra. Restrepo, continúa infatigable promoviendo, visitando los países y difundiendo sus conocimientos. En calidad de invitada, visitó el Perú en el 2004, para dar la conferencia central del Primer Encuentro Nacional de Promoción de la Salud, en esa ocasión fue presentada como la Madre de la Promoción de la Salud en Latinoamérica. Creo que el título es merecido y, por eso, lo copio en el titular de este artículo, que sólo está destinado a homenajearla.

CORRUPCION TRANSNACIONAL, PLURICULTURAL E INTERPARTIDARIA

La corrupción es un fenómeno generalizado y no exclusivo de los países pobres, aunque en estos es más insultante, visto de fuera, pero adaptado y socapado en muchas sociedades, visto de adentro.

La crisis financiera hizo saltar a la vista varios casos de corrupción impresionante en los Estados Unidos, que por sus montos, son inimaginables en nuestros países. El caso del distinguido broker Bernard Madoff, cuya estafa por encima de los 50.000 millones de dólares fue uno de los últimos escándalos financieros que salieron a la luz después de desatada la crisis, caracterizada por mostrar las flaquezas regulatorias del sistema financiero americano. La "gran mentira", de quien llegó a ser presidente de la Bolsa electrónica Nasdaq, consistía en hacer pagar a los últimos inversores en la red los intereses de los que ya están dentro de ella (como el caso Arévalo, en Bolivia?). El caso es ejemplificador de lo que ocurre dentro de los mecanismos de ese poderoso sistema.

El caso ENRON es también célebre, y las pesadas condenas que penden sobre sus ejecutivos muestran el grado de corrupción financiera en la primera potencia mundial.

Muchos otros ejemplos se podrían señalar de esto que llamo la corrupción transnacional, que tiene sus proyecciones y nexos con la corrupción nativa, en nuestros países. El último escándalo por corrupción en Bolivia me hizo pensar en las diferentes conexiones o niveles que puede generar. En la maraña de nombres llama la atención el de Catler Uniservice, en Inglés, una empresa transnacional que ofrece “las mejores soluciones para nuestras necesidades en materia de energía”. Como una de nuestras necesidades es construir una planta petrolera, para industrializar el gas natural, extraerle las sustancias licuables, se le adjudicó la construcción de la planta, en Río Grande, por 86,3 millones de dólares, financiados totalmente por el Estado. Catler Uniservice que, para ese propósito ya era una empresa de capitales externos y bolivianos, sufrió la pérdida de su directivo, Jorge O’Connor D’Arlach Taborga, quien fue asesinado al tiempo de robarle 450.000 dólares, el martes 27 de enero, en el zaguán de la casa de un pariente del Presidente de Yacimientos Petrolíferos Fiscales Bolivianos (YPFB), Santos Ramírez, destapando de esta manera un nuevo y gran escándalo de corrupción. Según la prensa, el dinero robado era una coima para Santos Ramírez, quien ahora se encuentra preso, acusado de “corrupción” y “daño económico al Estado” y yo añadiría, daño moral, irrecuperable, al gobierno del “cambio”.

Lo curioso del caso es que existe una mezcolanza de apellidos de diferente origen: irlandés, español y aymará; recordemos que a consecuencia del mismo escándalo, cayó el Superintendente de Hidrocarburos, de apellido Aruquipa, es decir, nada menos que el encargado de fiscalizar la gestión del manejo de YPFB. A esto yo le llamo corrupción pluricultural, porque atraviesa todas las culturas y todos los segmentos de nuestra estratificada sociedad.

Si profundizamos en esta red de corrupción veremos que también es interpartidaria, porque, con seguridad, sus actores son militantes de diferentes partidos, en la amplia gama que va de la izquierda a la derecha. Actualmente, los que están presos son del MAS, aunque debieran estar todos los implicados, sin importar el color partidario.

Esta curiosa mixtura no hace más que recordarnos la omnipresencia de un fenómeno tan grave como dañino, cual es la corrupción, sobre la que se ha escrito mucho en los últimos días, a raíz de éste caso y de otro, donde el implicado es el yerno del General Banzer, que se encuentra en calidad de prófugo.

La corrupción como el narcotráfico contaminan y oxidan no solo el sistema político sino, y principalmente, el sistema de valores de nuestra sociedad, que naturaliza el fenómeno y convierte en botín el aparato del Estado. Cada quien espera su turno para aprovechar la oportunidad, el que no lo hace, es un tonto que no aprovechó su momento.

Las recetas no son fáciles para remediar un fenómeno tan generalizado. En la coyuntura, sólo me queda exigir que el gobierno cumpla y castigue con severidad extrema a corruptores y corrompidos, para dar un paso adelante en la rectificación de nuestros valores. Aplicar la ley no solo con los del caso Santos Ramírez, sino con todos los que fueron descubiertos antes, usen corbata o no, tengan encubridores o no…..sería un primer paso, que caería como un ungüento en la curtida piel del país.

Sistema de las Naciones Unidas se ajusta los cinturones y adapta sus estrategias….

Bajo el liderazgo de la japonesa YorikoYasukawa, el Sistema de las Naciones Unidas (SNU) en Bolivia acaba de adecuar sus estrategias a la coyuntura política que vive el país. Y lo hizo de manera inteligente y decidida. Para explicar esto sería suficiente mostrar la MISION del SNU que fue aprobada por las cabezas de los organismos internacionales que trabajan en este país. Ella dice así: “El Sistema de Naciones Unidas (SNU) tiene como misión en Bolivia, al igual que en el mundo, apoyar el desarrollo sostenible, la paz y la convivencia entre los bolivianos y bolivianas, y la garantía de los derechos humanos de todos los ciudadanos y ciudadanas.
En este momento histórico en Bolivia, el SNU ve como tarea fundamental el apoyo a la aplicación de la nueva Constitución Política del Estado, que plantea la construcción de una nación más incluyente y equitativa, con el fortalecimiento de la participación de los sectores tradicionalmente excluidos, especialmente las comunidades indígenas, en todos los ámbitos de la vida nacional. En el marco de la nueva CPE, el SNU en Bolivia también apoyará la implementación del Plan Nacional de Desarrollo (PND) y el Plan Nacional de Derechos Humanos (PNDDHH).
En particular, el SNU aportará a la concreción de estos tres documentos en la forma de políticas públicas y programas tanto sociales como económicas, que garanticen las condiciones mínimas para una vida digna, libre y plena para todos los bolivianos y bolivianas, y particularmente para las poblaciones más vulnerables.
Asimismo, ofrecerá su apoyo para que el histórico proceso de cambio que Bolivia impulsa se realice en un entorno pacífico que fortalezca la institucionalidad democrática y construya una cultura de diálogo y respeto a la diversidad”.
Está claro, sin perder su independencia y espíritu crítico, el SNU trabajará e impulsará políticas públicas para consolidar, con un enfoque de derechos, las políticas más incluyentes y de desarrollo.
Para hacer efectiva esta misión el SNU se fijó cinco líneas estratégicas principales:
- Trabajar con el país en apoyo al Estado boliviano y otros actores del desarrollo;
- Priorizar y mejorar la información/ comunicación/monitoreo/evaluación y movilización social;
- Promover la Cooperación Sur/Sur;
- Mejorar la coordinación y el liderazgo;
- Responder al desafío y oportunidad de la diversidad política al interior del SNU.
Las agencias del SNU se concentrarán inicialmente en tres líneas operativas que harán factibles estas estrategias: 1) Desarrollar una campaña de comunicación y de movilización social, tomando como punto de partida la “Campaña Convivir, Sembrar Paz “. 2) En el contexto de la crisis financiera internacional, se apoyarán los esfuerzos de lucha contra la pobreza, incluyendo el PEEP, el Plan Desnutrición 0 y actividades de monitoreo del impacto de la crisis sobre las garantías mínimas de desarrollo humano. 3) Se apoyará la implementación de la CPE, a través de un proceso democrático y con enfoque de DDHH.
Esta es en síntesis la posición de Naciones Unidas en la coyuntura, posición que la considero correcta y de alto compromiso con el país. Tiene una fuerte esencia de promoción de la salud y de manejo de determinantes, cuando dice que la cooperación busca crear “las condiciones básicas para una vida digna, libre y plena”.