En agosto último tuve la oportunidad de encontrarme con el
Dr. Javier Torres Goitia en ocasión de las II Jornadas Internacionales de Salud
Pública, organizadas en la ciudad de Santa Cruz por la Sociedad Médica Cruceña
de Salud Pública (SOMECRUSP). Fue una interesante ocasión para compartir y
dialogar con Don Javier, quien continúa activo y lúcido como siempre. Como
resultado de estas conversaciones fui obsequiado con un ejemplar de la Segunda
Edición de su libro DESARROLLO Y SALUD: Historia de la medicina social y de la
atención primaria de la salud. Edición que fue copatrocinada por la Universidad
Mayor de San Andrés, la Universidad Andina Simón Bolívar y el Convenio Hipólito
Unanue, del Organismo Andino de la Salud, cuyo Secretario Ejecutivo era, en ese
entonces, Oscar Feo, un amigo común que escribe el Prefacio de la Primera
Edición. En la Segunda Edición se hace notar la incorporación como co-autor de
su hijo, Javier Torres Goitia Caballero.
Resulta tarea difícil analizar en pocas líneas una obra tan
variada y compleja, que abarca casi 500 páginas de historia crítica y análisis
de la evolución de la salud pública, principalmente en sus aspectos
relacionados con la atención primaria de la salud. Sus diferentes capítulos son
relatos históricos y conceptuales de esta evolución, siendo estos últimos los
de mayor interés, porque le dan especificidad al trabajo desarrollado. Gran
parte de la información que llamaremos histórica o documental puede ser hallada
en las múltiples referencias que se encuentran al final del libro, donde priman
las publicaciones de la OPS y la OMS.
Entre estos temas conceptuales me referiré a dos
principales. El concepto de Medicina Social y el de promoción de la salud como
estrategia de intervención sobre los determinantes sociales de la salud, además
de la relación entre ambos.
En primer lugar salta a la vista la fuerte oposición
adoptada por los autores en relación al positivismo y al funcionalismo y, por
el contrario, su adscripción a la teoría dialéctica del marxismo en tanto filosofía
y lógica de interpretación del proceso de transformación de la materia y la sociedad. Desde
esta óptica filosófica hacen su aproximación e interpretación de la Medicina Social.
Esto es congruente con el desarrollo general de la Medicina Social
en Latinoamérica, que fue impulsada por grupos de pensadores marxistas más o
menos ortodoxos, principalmente desde México, Ecuador y Brasil, en este último
país con el nombre de Salud Colectiva. En Bolivia, los seguidores de la Medicina
Social recibieron fuerte influencia del Ecuador, que tuvo su momento de pujanza
y de declive.
La Medicina Social se fundamenta en la aplicación de las
ciencias sociales a la salud, que como campo conceptual está en desarrollo y
articulada a las condiciones económicas y sociales, que son las determinantes
sociales de la salud, cuyo tratamiento sería la base para promover la salud y,
de cuyo entendimiento, emergería de manera incuestionable la responsabilidad
social por la salud.
De esta manera la Atención Primaria no puede ser entendida
sin un compromiso con los contenidos sociales de la salud, dentro del proceso
salud-enfermedad encarnado en el proceso económico-social y no como un proceso
biológico aislado, basado principalmente en estrategias médicas.
Con curiosidad entré al capítulo de los determinantes
sociales de la salud donde comprobé que en gran media tomó prestado los
resultados del trabajo de la Comisión de los Determinantes Sociales de la
Salud, conformada por la OMS en 2005, que afirma que los determinantes
sociales de la salud son la causa de muchas inequidades en materia de salud y
de una gran parte del sufrimiento humano. Transcribe también las
recomendaciones de la Comisión, que son tres: mejorar las condiciones de vida;
luchar contra la distribución desigual del poder, del dinero y los recursos; y
medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las
intervenciones. El libro, finalmente hace suyo el desafío de la Comisión de
subsanar las desigualdades en una generación, desafío a todas luces
irrealizable y utópico, puesto en
posición de duda después de la emergencia de la última crisis mundial, que
golpea principalmente en los países del norte: Europa y Estados Unidos.
Para mi gusto, en estos últimos capítulos falta el enfoque
crítico y filosófico con el que fue abordado el libro de manera inicial. Este
enfoque de base marxista exige priorizar los determinantes sociales y no
tratarlos a todos de manera igualitaria. Como los mismos autores señalan al
comienzo, la determinante social por excelencia es la ubicación de cada clase
social en los sistemas de producción, ubicación que otorga un papel
verdaderamente determinante a los temas de la economía, principalmente los
ingresos.
No solo los seguidores del Informe Lalonde, del Canadá
-citado repetidamente en el libro- que otorgaba preponderancia a los estilos de
vida; al entorno ambiental; a la biología humana; y a los servicios asistenciales,
invisibilizan y ecologizan la economía, sino que, gran parte de los seguidores
de la corriente última de los determinantes sociales de la salud, ahora convertido
en el discurso de moda, han mezclado los determinantes sociales y los han
priorizado según su conveniencia, llegando incluso a olvidar la palabra “social”.
De esta manera se han elaborado listas interminables de determinantes
ambientales, culturales, geográficos, comunicacionales, biológicos y otros, que
no han hecho más que hacer perder el contenido y el verdadero enfoque de la Medicina Social, por
lo tanto, su potencial influencia en el manejo de los determinantes. Percibo
que esta falta de amarre entre los determinantes sociales priorizados y la
Medicina Social es una de las falencias de estos últimos capítulos del libro en
cuestión.
Más allá de estas naturales observaciones a un trabajo documental
de tal envergadura, no podemos dejar de ponderar y reconocer el esfuerzo de
conjuntar y articular la historia de la salud pública con una visión integradora
y de carácter social, que desde siempre
es el esfuerzo y el mayor reconocimiento
que se le hace al Dr. Torres Goitia en su lucha por el derecho a la salud. Su
libro es fruto de este esfuerzo y se
constituye en un documento de referencia fundamental para la salud pública boliviana.
