Tal como sucede en la mayor parte de los países
pobres, el cáncer cervicouterino es un grave problema de salud pública en
Bolivia. Junto con Haití y Nicaragua tenemos las mayores tasas de incidencia y
mortalidad por esa causa en Latinoamérica. Su incidencia es de 58 cánceres por
cien mil mujeres y su mortalidad es de 22 mujeres por cien mil. Una de las más
altas del mundo.
El actual programa nacional, basado en su diagnóstico temprano para disminuir la aparición de casos nuevos de carcinoma invasor, tiene un impacto casi nulo en la conducta de esta mortífera enfermedad. Su mortalidad permanece inalterable.
Si bien se han dado algunos pasos
para implementar lo enunciado en el programa, su ejecución está lejos del
enunciado teórico. El programa se basa en el tamizaje de los casos a través de
una prueba aparentemente sencilla, conocida como la prueba de Papanicolau (PAP)
que, para ser útil, debe realizarse por lo menos en el 80% de las mujeres
sexualmente activas. Las estadísticas
últimas del Ministerio de Salud indican que el máximo alcanzado en un año fue
de 312.374 PAPs, lo que significa que su cobertura no alcanza ni al 10% de las
mujeres en la edad objetivo. Las mismas estadísticas son gruesas y
cuestionables, no pudiendo discriminarse la incidencia ni el alcance del
programa por los grupos de edad alcanzados, ni los sectores de población
cubiertos. Tampoco se tienen datos de los resultados de los exámenes. No se
conocen cuantos de estos 300 mil PAPs han sido leídos y cuales son sus
resultados. Si finalmente sirvieron para algo y cuántas mujeres se beneficiaron
con sus resultados a través del tratamiento adecuado que les permita revertir
su cuadro.
La organización de los
laboratorios que leen y dan los resultados de los PAPs es también confusa. En
una época en que se tiende a centralizar
los laboratorios, de manera que trabajen a escala, continúa la
dispersión y multiplicación de laboratorios pequeños. Los laboratorios privados
no escapan a esta realidad. La OMS aconseja que los laboratorios, para poder
trabajar con parámetros de calidad y control, debieran leer por lo menos 30.000
placas cada año. Con menos de esa cantidad es difícil responder a las
exigencias técnicas de un programa intenso y exigente como debe ser un programa
destinado a controlar este cáncer.
La cuestión se complica por la
eterna discusión entre los clínicos de no aceptar las normas que emite el
Ministerio de Salud. Uno de los temas de permanente discusión es la edad de
inicio de los exámenes dentro del programa. El Ministerio ha establecido los 25
años como edad de entrada en el programa. Nosotros somos más conservadores y
consideramos que la edad objetivo debe ser desde los 35 años hasta los 65, de
manera inicial, para después en la medida que se consolide el programa y sus
componentes, se pueda ampliar hacia otros grupos de edad, principalmente el
grupo de 25 a 35 años. La incidencia en los primeros años es elevada, pero no
así la mortalidad, puesto que el cáncer tiene un largo proceso de evolución y
la mayor parte de las lesiones tempranas tienden a revertir de manera
espontánea.
Lo más importante es no repetir
los exámenes en las misma mujeres, generalmente de clase media, que viven en
las ciudades y tienen acceso a los servicios de salud, que ellas mismas los
buscan, sino llegar a las mujeres más pobres, en las que cunde la enfermedad,
no tienen acceso a los servicios o tienen temor de ellos. Si por lo menos
llegásemos una vez en su vida, al 80% de
todas las mujeres en los grupos de edad indicados, el impacto sería
considerable e importante. Esto evitaría, además, que las mismas acciones se
repitan reiteradamente en las misma mujeres que, de por sí, ya tienen
protección o cobertura. Permitiría llegar a las mujeres que aportan con la
mayor cantidad de muertes por esta causa completamente prevenible o curable.
Es posible que ni con estas
acciones draconianas e intrépidas podamos todavía cambiar el curso de la
enfermedad. Estamos partiendo de muy abajo, en condiciones y organización
deficitarias. Existen sistemas que no funcionan, como el sistema de referencia
a los servicios de mayor nivel y el de contrareferencia, que prácticamente no
existe. Los pacientes se pierden en el camino de ida o en el de vuelta, y los
resultados de las acciones no llegan a cumplirse o no se cuantifican.
Frente a esto, es preciso
trabajar de manera integral en varios campos de la salud pública,
principalmente la promoción de la salud, la prevención de los factores de
riesgo, la detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno.
También es importante explorar dos estrategias poco o nada desarrolladas. La
primera es introducir con fuerza un nuevo método de diagnóstico, que ya está
incluido en las normas nacionales pero que no merece atención por parte de los especialistas por
desconfianza o menosprecio de sus recursos. El método se conoce como IVAA
(Inspección Visual con Acido Acético) que permite observar a simple vista la
tinción con vinagre del cuello uterino y tratar inmediatamente con crioterapia
las lesiones precancerosas de bajo grado en el mismo lugar donde las mujeres
viven. La crioterapia requiere de un equipo de tecnología sencilla que emplea
un gas comprimido para congelar y destruir las células anormales; no necesita
electricidad y puede ser realizado por
personal capacitado de nivel medio. Su aplicación permitiría reducir la carga
de la referencia a niveles superiores para mujeres que viven lejos de los
servicios de salud, disminuyendo su
pérdida casi segura. Es un método que se difunde en el mundo y ya ha
sido adoptado por más de 50 países pobres.
La segunda estrategia es la
aplicación masiva de la vacuna contra el Papilomavirus (HPV) que permitiría
reducir radicalmente la incidencia en los grupos más jóvenes. El precio
inalcanzable de hace pocos años ya no es un problema, puesto que se han logrado
rebajas de hasta 4,5 dólares por dosis de vacuna.
Lo anotado nos permite concluir
que para tomar por las astas el programa nacional de control del cáncer
cervicouterino, se necesita mucho entusiasmo, voluntad y fuerte financiamiento,
requisitos mayores para reducir la tendencia de este terrible como curable mal.
