La promoción de la salud ha tenido su propia evolución en los últimos años. En los 70, según J. Catford, comenzó abordando enfermedades prevenibles, atacando conductas de riesgo, utilizando información y educación sanitaria. En los 80, su énfasis fueron intervenciones complementarias, tales como políticas públicas saludables, habilidades personales, la búsqueda de ambientes favorables para la salud, mayor participación comunitaria, y reorientación de los servicios de salud. En la década de los 90, la promoción de la salud se orientó a la construcción de la salud en los escenarios de la vida diaria, principalmente: los municipios, escuelas, lugares de trabajo y las familias. En el siglo XXI la agenda parece concentrarse en los determinantes sociales de la salud.
Esto nos lleva a afirmar que, así como la curación tiene que ver con la recuperación del daño o enfermedad, la prevención con el control de los factores de riesgo, la promoción de la salud tiene que ver en su campo de trabajo con los determinantes sociales de la salud.
Los determinantes sociales de la salud se diferencian de los factores de riesgo porque éstos se fundan en su carácter probabilístico e individual. La determinación, por el contrario, muestra la conexión constante entre condiciones, cosas o propiedades, siendo una de ellas la salud de las poblaciones. Esta forma de determinación se funda en la existencia de componentes necesarios y suficientes, siendo dos de ellos: “el principio genético o de productividad, según el cual nada puede surgir de la nada ni convertirse en nada; y el principio de legalidad, nada sucede en forma incondicional ni completamente irregular, o sea, de modo ilegal o arbitrario”….“todo es determinado según leyes por alguna otra cosa” (Bunge, 1978: 38). La determinación, entonces, tiene carácter preciso y definido, aunque sus conexiones no sean forzosamente causales. Es un modo de devenir donde unas condiciones producen cambios cualitativos y cuantitativos en otras, en este caso, en la salud de los grupos poblacionales. Las determinantes sociales son, entonces, las condiciones que contribuyen al mantenimiento o mejoramiento de la salud, ya sea de forma aislada o interactuando entre ellas.
Estas determinantes, siguiendo a Marmot, no son las mismas para las poblaciones o grupos sociales, que para los individuos. Las determinantes actúan de manera diferente a nivel poblacional que a nivel individual. Por esto, son las determinantes poblacionales, es decir, las determinantes sociales, las que interesan a la promoción de la salud, que es la estrategia poblacional por excelencia de la salud pública.
En principio Lalonde habló de las cuatro grandes determinantes que influyen en la salud: la biología, los servicios de salud, el medio ambiente y los estilos de vida. Sobre su base se generó el concepto nuevo de “campo de la salud”, que revolucionó la salud pública. Posteriormente, la Carta de Ottawa, enlistó ocho grandes determinantes como prerrequisitos para la salud, ellos son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
Tomando como base los estudios canadienses, nosotros planteamos la necesidad de trabajar sobre algunos determinantes, cuya influencia sobre la salud ha sido demostrada en forma evidente. El objetivo es demostrar que trabajando sobre ellos, podremos obtener la máxima ganancia en salud para la población. Estos determinantes que planteamos cambiar positivamente para tener sociedades más saludables, son: el ingreso y la posición social; el empleo y las condiciones de trabajo; la educación; la equidad de genero; las redes de apoyo social; el entorno ambiental y social; los hábitos de vida y las conductas personales; la alimentación y la nutrición; el desarrollo del niño(a) sano(a); los servicios de salud en cantidad y calidad; y la cultura de la gente.
Como puede verse , la mayor parte de estos determinantes están fuera del campo de acción específico del sector salud, por lo menos del sector tradicional de la salud; precisamente por eso, la promoción de la salud es la estrategia de la salud pública que nos brinda la opción de trabajar y actuar por fuera de los servicios de salud, con los otros sectores de la estructura social, estableciendo nuevas formas de trabajo y nuevas alianzas.
Sabemos que no es posible trabajar o solucionar todos los problemas que se relacionan con cada uno de estos determinantes, aunque, también sabemos que su efecto sobre la salud es indiscutible. Por esto se hará necesario priorizar y establecer en cada coyuntura los determinantes clave sobre los que queremos actuar y cambiar. Al mejorar la situación relacionada con cada determinante estaremos logrando mayor prosperidad y bienestar para la población, menores gastos en salud, un clima general de mayor estabilidad, principalmente social, y , lo más importante, estaremos consiguiendo personas y sociedades cada vez más saludables.
