¿Tratamiento del cáncer para todos, quimera o demagogia?

Por Fernando Rocabado Quevedo, Médico Salubrista y Epidemiólogo

Después de conocerse la contundente victoria del MAS en las últimas elecciones del 18 de octubre 2020, surgieron una serie de voces pidiendo análisis y alguna autocrítica de parte de la oposición, para entender mejor lo que había sucedido, el porqué de un resultado tan adverso como inexplicable. La respuesta en general fue de reticencia a la autocrítica y de insistir en la culpa ajena, la del otro. Particularmente los de Comunidad Ciudadana (CC) se mostraron proclives a echar la culpa de los resultados adversos a la presidenta Añez y al candidato, Luis Fernando Camacho.

Personalmente, y sin eximir a aquellos personajes nombrados, tengo varias observaciones sobre la campaña de la oposición en general, pero, me interesa, sobre todo, expresar mis observaciones al accionar de campaña de CC, partido al que he apoyado en los últimos dos años. Voy a tocar un solo tema u ofrecimiento programático del candidato de CC, Carlos Mesa: ¨dar tratamiento gratuito para todo enfermo de cáncer en el país¨ en caso de ser elegido, mismo que lo ha repetido de manera reiterada. (Hubo otros ofrecimientos igual de repetitivos, como aquel de combatir la corrupción colocando una video grabadora en la solapa de los policías).

El tratamiento gratuito del cáncer es un ofrecimiento que venía como idea suelta, que nunca fue explicado en cuanto al contenido e implicancias del mismo, principalmente, el cómo se daría este tratamiento gratuito; simplemente se lanzaba la idea de que el nuevo gobierno daría tratamiento a todo enfermo de cáncer.

Una primera pregunta que me surgió, desde el inicio mismo de la campaña, fue, de dónde provenía la idea o su contenido, ¿quién fue su autor o, finalmente, quien redactó el programa de salud de CC? Personalmente creí conocer a todos los del sector salud, participé con ellos en varios grupos; era un contingente numeroso, multidisciplinario, de muy alto nivel, presto a apoyar y generar propuestas para el programa que queríamos desarrollar; sin embargo, nunca se nos pidió ni una idea, ni una pagina redactada ni nada que pueda ser un aporte válido, especializado, para el programa en cuestión, mismo que nunca pasó de ideas gruesas, girando alrededor  de tratar el cáncer gratuitamente.

Desde entonces, también me pregunté por qué nuestro candidato, había escogido la más difícil y cara de las enfermedades como ofrecimiento de programa, además, con un enfoque vertical; hace treinta o cuarenta años se planificaba en salud pública a partir de enfermedades, se medía su magnitud, su trascendencia y su vulnerabilidad, y se armaban programas verticales para hacerles frente. Se tuvo éxito en algunas enfermedades inmunoprevenibles, para las que había alguna vacuna; pero los resultados nunca fueron los mismos para las más complejas, como la tuberculosis, que todavía siguen asolando nuestros pueblos. A partir de entonces, los enfoques se han ido haciendo cada vez más estructurales, más sistémicos, tratando de entender y enfrentar la enfermedad en su integralidad holística. Así, vino la época de salud para todos, la de cobertura universal de la salud, de trascender la simple atención o el simple servicio, para pensar en factores más amplios y causales, en las determinantes sociales de la salud, en la estructura y el sistema de salud.   Cómo es que en CC habíamos retrocedido al enfoque solitario de atender de manera vertical una enfermedad, ni siquiera en todos sus componentes, si no, específicamente, en el componente ¿tratamiento?

El cáncer es la entidad más difícil de atender o cuidar, por algunas de sus peculiaridades. El cáncer no es una sola entidad, sino un grupo de enfermedades que afecta los diferentes órganos, con algún denominador en común, “la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, en un proceso que se denomina «metástasis», y que es su principal causa de muerte; por lo que se habla, también, de «tumores malignos» o «neoplasias malignas».

Se dice que hay más de cien tipos de cáncer, aunque los más frecuentes no pasen de 20, con algunas variaciones de frecuencia en cada país, que tienen que ver también con su nivel de desarrollo. En 2018, en Bolivia se presentaron 14,915 casos de cáncer y hubo 9,527 muertes; es decir, por cada tres casos aparecidos hubo dos muertes. El cáncer aporta el 15% de las muertes en el país y ocupa el segundo lugar como causa de muerte, lo que demuestra su importancia epidemiológica en crecimiento. En los países desarrollados el 90% de los casos son atendidos de manera adecuada, en tanto que, en los países, pobres como el nuestro, ni el 30% de los cánceres son atendidos adecuadamente por falta de planificación, recursos e infraestructura.

Según estimaciones de la OMS, en Bolivia, con sus graves problemas de registro, los tipos de cáncer diagnosticados con mayor frecuencia en 2014 en los hombres fueron: próstata, 834; colorrectal, 302; estómago, 277; leucemia, 190; pulmón, 188. En tanto que, en mujeres, fueron: cervicouterino, 2,029; mama, 807; vesícula biliar, 428; colorrectal, 371; estómago, 304. Con algunas variaciones, este orden de frecuencias, se repite en el cuadro de mortalidad por cáncer, donde se nota la incursión del cáncer de pulmón en la lista de hombres, y el de vesícula biliar y ovarios, en el de mujeres.

Del total de casos que se presentan, alrededor del 30% de los casos podrían curarse si se detectan temprano y se tratan adecuadamente. Todo el resto de los pacientes de cáncer tendría que beneficiarse de algún tratamiento paliativo, que aumente el tiempo de vida del paciente y su calidad, ayudándole a sobrellevar su enfermedad de manera más humana, sin dolor, especialmente. Ya sea que los tratamientos sean para aumentar la sobrevida o paliar el sufrimiento, son igualmente costosos que el tratamiento destinado a curar al paciente, porque hay que hacerles un seguimiento en el tiempo. Los chilenos han observado que después de someter a tratamiento de sobrevivencia a sus pacientes, solo el 42,8% había sobrevivido 5 años al tratamiento brindado, el restante falleció en este lapso.

Por lo mismo, tratamos de entender porqué el candidato de CC se concentró solo en la palabra tratamiento, en un momento en que la OMS y los organismos especializados están abogando por la implantación de programas nacionales integrales de control del cáncer, de los cuales existen pocos modelos en el mundo, mismos que deben abarcar la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, los cuidados paliativos y la rehabilitación.  De cada uno de estos componentes, considero los más importantes a la promoción de la salud y a la prevención, que podrían prevenir alrededor del 40% de todos los casos de cáncer, evitando determinantes sociales, ocupacionales, ambientales negativos (contaminación, radiaciones); y factores de riesgo clave como el tabaco, el consumo abusivo de alcohol, la dieta poco saludable, la inactividad física y algunas enfermedades infecciosas. Tan solo el control del tabaquismo puede aportar con una disminución del 22% de las muertes por cáncer. Otro tanto puede obtenerse si se atienden infecciones oncogénicas, como las causadas por los papilomavirus humanos, los virus de la hepatitis B, de la hepatitis C, el virus de Epstein-Barr y el Helicobacter pylori; las dos primeras ya cuentan con programas de vacunación efectivos.

El otro componente, íntimamente relacionado con el tratamiento es la necesidad de un diagnóstico temprano, puesto que es más bien frecuente el diagnóstico en etapa avanzada o tardía, o la no existencia de diagnóstico, definitivamente. Un buen sistema de diagnóstico permite hacer la estadificación del caso, saber en qué estado de evolución se encuentra, para de esta manera encaminar un tratamiento correcto, ya sea curativo o paliativo.

El sistema de diagnóstico nos trae a colación la necesidad de contar con infraestructura y equipamiento básico y moderno. Estamos hablando de laboratorios (sangre, orina, biopsias); diagnóstico por imágenes (radiografías, ecografías, endoscopías, laparoscopías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas). En tanto que la infraestructura para el tratamiento debe incluir, también, centros de consulta, de hospitalización, de cirugía, quimioterapia y de radioterapia, además de farmacias, insumos y medicamentos. Todo esto debe ser pensado y planificado antes de hacer un ofrecimiento de tratamiento gratuito para todos, no se trata de comprar los medicamentos de la receta que otorgan los médicos.

Esto nos lleva al componente de los recursos humanos, eje fundamental del programa, donde hay que considerar a todos los que participan en las redes de salud desde el Nivel 1 y 2, hasta los más especializados, del Nivel 3 (en el gobierno de Evo se introdujo el Nivel 4, que sería el de más alta especialización y dedicación). El manejo de recursos humanos debe considerar la necesidad de un esfuerzo en equipo y multidisciplinario, donde se requiere de oncólogos, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, laboratoristas, patólogos, radiólogos, enfermeras, técnicos de enfermería, fisioterapeutas, nutricionistas, médicos generales y de familia). O sea, este debe ser un compromiso general, con aporte de todos los recursos humanos del sistema.

Por razones de espacio no voy a incidir mucho en el componente de la rehabilitación, que siempre ha sido considerado como el más caro y sofisticado, destinado a mejorar la calidad de vida del paciente y reintegrarlo en la sociedad.  Hay que ayudar a pacientes y familiares a sobrellevar la carga en salud que significa el cáncer, y que muy bien puede ser medido en años libres de discapacidad.

Ya es conocido el rol de la familia en el enfrentamiento del cáncer; los mejores servicios las convierten en aliados, por ser un recurso humano de apoyo fundamental; pero ella está sometida a pruebas extremas relacionadas con el sufrimiento del pariente y los gastos de bolsillo a los que se somete, no solo por todo lo enumerado hasta aquí (es mentira eso de que no paga en los servicios públicos, un solo medicamento de última generación le puede costar hasta 4.000 dólares), sino por el sinnúmero de gastos a los que tiene que incurrir: abandono del trabajo, viajes, transporte, alojamientos, alimentación, etc. Un episodio de cáncer puede ser motivo de profunda crisis familiar y de quiebra económica.   

Por lo expuesto, pienso que cualquier ofrecimiento debe ser bien planificado, financiado y debe ser gradual. De manera realista los chilenos pusieron como meta de su primera etapa, reducir la mortalidad por cáncer en un 5%. Cualquier plan debe tener metas. Debe además ser integral, no puede hacerse un plan para el cáncer, desconectado de los planes de las otras enfermedades crónicas, por tener causales y objetivos comunes, principalmente en cuanto a los factores de riesgo. El tabaco está relacionado no solo con los cánceres, sino también, con las cardiovasculares, la hipertensión, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas. Lo mismo sucede con la dieta saludable y los contaminantes. No hay lugar para solo dar tratamiento a los enfermos de cáncer, sería un difícil despliegue de recursos y una caída en la medicalización, que queremos evitar.

Junto al diagnóstico temprano se considera el cribado, que es sistemático y poblacional, mucho más complejo y no puede hacerse más que con unos tres o cuatro tipos de cáncer. En este sentido, el cáncer cérvico uterino resulta el más llamativo. Es el cáncer que más nos mata, aunque, tiene la ventaja de disponer de todos los instrumentos técnicos que hemos señalado, desde la vacunación, el cribado y todas las opciones de tratamiento; pese a ello no somos capaces de llevar su programa adelante, en 14 años de gobierno masista se ha avanzado poco. Éste, bien desarrollado, debía servir de modelo para los demás; mostrar cómo se podrían hacer las cosas de manera planificada y ordenada. Puedo afirmar categóricamente que, si no podemos implantar un programa de cáncer cervicouterino, no podremos implantar ningún otro para los otros tipos de cáncer, que tienen menos recursos técnicos.

Personalmente, en CC he sido reticente a ofrecer tratamiento gratuito para el cáncer, nunca lo he hecho porque me parece que su enunciado tenía un componente demagógico o, por lo menos, mal pensado y peor planificado. Su mensaje no era atractivo para los votantes, no llegaba al alma del electorado, porque éste conoce la falencia de sus servicios de salud y, porque, no todos se sienten concernidos con el eslogan.  El cáncer siempre parece una dolencia lejana, para los demás, salvo para esos 20.000 pacientes que cada año sufren sus secuelas.     

Diciembre de 2020