Las dos claves para la revolución en salud

Desde que el 4 de mayo el presidente Evo Morales anunciara  la realización de la primera cumbre nacional por la revolución de la salud pública, que debía realizarse el  27 y 28 de julio, mucha agua ha corrido bajo el puente, muchos discursos y ninguna certeza sobre lo que se logrará en esta cumbre. Existe, sin embargo, un grueso de la población que todavía tiene la esperanza de que la cumbre provoque una verdadera revolución en el sector salud, misma que equivaldría a revolucionar el proceso de cambio que pregona el Gobierno Nacional. No olvidemos que uno de los pilares de la revolución cubana han sido sus logros en materia de salud.

Sin embargo, para lograr esta revolución en salud, existen dos prerequisitos o dos puntos clave que dirimen su curso revolucionario: la voluntad política de conseguirla y los recursos con los que se la financiará.

El haber perdido cuatro meses en la realización de la cumbre no es nada frente a los seis años perdidos en la gestión de gobierno, que poco o nada ha hecho en el campo de la salud. Nuestra situación de salud, a partir del análisis de casi la totalidad de sus indicadores, sigue siendo de las peores en el continente y casi ningún cambio hemos percibido en el último lustro. Esto demuestra que la supuesta voluntad política de lograr cambios en salud no ha pasado del discurso o de la simple intención. En la perspectiva revolucionaria no hay muchos caminos donde perderse. El camino inequívoco nos  lleva a la socialización de la salud, a su distribución igualitaria a través del otorgamiento de bienes y servicios que permitan mejorar la salud de la población en general.

Una de las estrategias para lograr este objetivo ha sido, desde siempre, el establecimiento de un sistema único de salud (SUS) que permita erigir servicios adecuados para la totalidad de la población de manera gratuita y equitativa. El SUS que el Gobierno propone no ha pasado de los pasillos del poder legislativo y, muy probablemente, no pasará nunca como fue concebido, porque ha perdido las mejores coyunturas políticas para lanzarla de manera incruenta. Hoy en día, cada sector social y cada institución asalariada no hace más que proteger su propio seguro de salud, sin importarle lo que pase con el resto de la población, principalmente con esa mitad que no tiene ninguna cobertura de servicios. Por lo tanto, la cumbre únicamente refrendará el fraccionamiento y el despilfarro de los recursos existente en la mayor parte de estos seguros. Un cambio revolucionario en salud no necesitaba de tanto anuncio ni de tanta preparación, que lo único que logra es que cada grupo social se enquiste en su propio seguro.

Por otra parte, la voluntad política debe ser expresión de la voluntad del gobierno y no de la voluntad de los médicos, con quienes el gobierno ha roto lanzas por endilgarles la culpa de la mala salud. La posibilidad de contar con el apoyo mayoritario de este importante sector de la clase media está ahora disminuida por su manejo inadecuado. 

 

La segunda clave de la revolución en salud son los recursos económicos con los cuales se sufragará el sistema revolucionario. Si seguimos con el ejemplo cubano, debiéramos destinar a salud el 10,6% de nuestro PIB en vez del 4,7% que ahora se destina. Es decir, el gobierno cubano destina para salud, en términos relativos, más del doble de los que destina el gobierno boliviano. En términos absolutos la diferencia es mucho mayor. Lo mismo sucede con otros gobiernos que han hecho verdaderas revoluciones en salud: Costa Rica destina el 10,9% de su PIB (y no tiene ejército) y Chile destina el 8,0% de su PIB. Los tres países mencionados, sin ser los más poderosos ni los más ricos, son los que tienen mejores indicadores en salud.

Frente a este panorama, no cabe duda, que la primera manifestación de esa voluntad política imprescindible e intransferible, deberá ser la inmediata asignación de recursos que permitan llegar hasta el último boliviano con la suficiente cantidad de bienes y servicios que incidan en un cambio favorable y perceptible en su salud. Todo lo demás es puro discurso.

La salud, la educación y la fe no son una mercancía

Un artículo del exsacerdote Rafael Puente que lleva el título de “¿Salud al servicio de los médicos o viceversa?” me llevó a escribir estas líneas en relación al tema tratado por él, es decir: la salud y el problema actual de los médicos.

Como exsacerdote sabe lo que es ser un médico de almas. Los curas y los médicos somos de las profesiones más antiguas; somos primos hermanos. Siempre nos hemos utilizado para  apoyarnos o justificarnos unos a otros, aunque a veces con traiciones, como aquella vez que quemaron a un médico sabio que dijo que la sangre corría por las venas.

Entre los representantes de las dos profesiones no se cuáles han vivido mejor y más holgadamente, posiblemente ellos, que supieron relacionarse mejor con el poder. No en vano una canción popular dice: “el cura no amansa bueyes, el cura no sabe arar; para el no hay año malo, él cosecha sin sembrar”.

En su primer acápite, Rafael Puente, hace una alabanza de los médicos cubanos y del sistema cubano, que considera la salud como un derecho, cosa que no cuestiono, salvo que no somos los médicos los culpables de que la salud no se reconozca como un derecho en Bolivia, sino, es el propio Gobierno el que debe hacer prevalecer este derecho con los médicos o sin ellos. O sea, no es tarea de los médicos implantar las políticas en este ni en ningún país, es el Gobierno quien las implanta. Así fue en Cuba y así es en Bolivia. La diferencia es que allí sí lo hicieron, establecieron un Sistema Único de Salud, socializaron la medicina y formaron a los médicos  adecuados para funcionar en ese sistema, sin competencia con una medicina privada de por medio. En Bolivia se ha hablado mucho de implantar el SUS (Sistema Único de Salud) y lo único que se ha hecho es crear más sistemas y dividirla en más pedazos y seguros, que nadie puede manejar.  Véase el caso de la CNSS, donde se cambian directores cada tres meses por su ingobernabilidad. En estas instancias resultaron ser las “organizaciones sociales” las que se oponen a la creación del SUS, o a cualquier proceso de integración en salud. En suma, parece que el Gobierno ha perdido su cuarto de hora y su mejor momento para crear un Sistema Único de Salud; no lo hizo cuando tenía fuerza política y las organizaciones sociales lo sustentaban. Ahora la COB –que pretende manejar la CNSS-  está hablando de crear su propio partido y su propio programa, donde no creo que se escriba la palabra SUS.  Cada organización social prefiere su propio seguro y, mejor si se atiende a través de la compra de servicios de clínicas privadas. Esto no pasa en Cuba, donde no existe cabida a la práctica privada, y donde la demanda puede ser cubierta por el sistema estatal.

Como el mismo Puente dice, en Bolivia la salud está descuidada “la salud es cara”…”Los hospitales están atestados, las medicinas hay que comprarlas, y en muchos casos los y las pacientes están ante la alternativa de endeudarse para acudir a centros de salud privados, o irse preparando a morir”. Tiene razón. Aunque, como también lo dice: “Cierto que existe la medicina tradicional, con su respectivo cuerpo de médicos, yatiris y comadronas, que juegan un papel muy importante, pero en ningún caso suficiente”.  De estas frases deduzco que la Medicina Tradicional es otro sistema más, paralelo a los otros sistemas, que juega un rol paliativo pero nunca suficiente.

¿Y qué tiene que ver toda esta su introducción con el actual problema médico? Todo es culpa de los médicos que – dice – pelean por el privilegio de trabajar menos que el resto de la gente, sin importarle el resto de los sectores. Y mete la pata “Con excepción de los maestros y maestras, que sólo trabajan cinco horas”, pero, sigue, “No nos metamos ahora con el magisterio, donde los bajos salarios fuerzan a la mayoría a trabajar en dos y hasta tres turnos”.  Mi pregunta es: ¿por qué no debemos hablar de los maestros, acaso la situación salarial de los médicos es mucho mejor, en términos relativos, que la del magisterio? ¿Por qué justifica que un maestro trabaje en dos o tres turnos y despotrica contra el médico que lo hace? ¿Acaso la motivación de ambos profesionales no es la misma?: la falta de un salario justo y congruente con la responsabilidad y el conocimiento adquiridos. Al respecto le recordaré un principio socialista que dice: a cada cual según su capacidad y a cada uno según su trabajo. Con diferencias dentro del mismo gremio, considero que los médicos son los que, en promedio, más horas de estudio y preparación han dedicado en su vida para tener un salario que responda a esta inversión de dinero, tiempo, energía y fósforo.

Aprovecho para recordarle que no fueron los médicos los que provocaron el problema, fue la decisión intempestiva del Gobierno de aumentarles dos horas de trabajo sin la respectiva reciprocidad en salarios. Y hablando de derechos, ¿no es un derecho ganado por todo asalariado que todo aumento en tiempo de trabajo debe significar un aumento proporcional en salario, tal como lo reconoce la propia OIT? ¿Al aumentar un 33% de tiempo de trabajo sin aumentar su respectivo salario no se le está disminuyendo el salario real al médico trabajador? ¿De qué lucha por los derechos habla el Sr. Puente?  ¿No le parece justo que el gobierno aumente ese tiempo de trabajo al tiempo que aumenta el 33% del salario o, en su defecto,  incrementa un 33% del personal existente en el sistema de salud?

Le voy a recordar, también, que no fuimos los médicos los que optamos por las 6 horas de trabajo, fue otro gobierno que las redujo al no poder satisfacer, en las negociaciones, la demanda de aumento salarial en aquel tiempo. Desde entones también luchamos por ser incorporados a la Ley General del Trabajo y, desde entonces, los gobiernos de turno hacen oídos sordos por este pedido que es un derecho de todos, por eso es Ley General. ¿Por qué los médicos somos excluidos de este derecho? ¿O será que el derecho es para los demás y no para nosotros que tenemos el estigma de ser un sector pudiente? Será bueno que al respecto lea o analice los ingresos y condiciones de trabajo de la mayor parte de los médicos, incluyendo de los desocupados (¡en un país donde falta salud!), sobre todo, en momentos en que lo que más aumentan son las facultades de medicina, son decenas de centros de formación de mano de obra calificada para exportación a países extranjeros, donde reciben estos cerebros sin invertir ni un centavo en su educación.

Estamos de acuerdo en que la salud no es una mercancía, la fe tampoco, ni la educación, por eso los médicos, los profesores y los sacerdotes tenemos, junto a todos los profesionales, el derecho de trabajar y de recibir un salario justo, acorde con nuestro conocimiento y con nuestro aporte en la sociedad.

Escribe mi amigo Luis Arcila sobre la afición de escribir

Conocí a Luis Asdrubal Arcila en México, cuando yo cumplía mi primer destino como Asesor Internacional de la OPS/OMS. El cumplía su último destino. Había pasado por cinco países de los que guardaba gratos recuerdos. Recuerdos comprometidos con los países en los que había trabajado. Así es Arcila, un hombre comprometido y leal. Leal con sus ideas y leal con lo que ama. Además de su trabajo el amaba a su pueblo, Antioquia, y a su Municipio: Sonsón; amaba a los pueblos por donde pasó, a sus costumbres, sus comidas y su arte. También amaba a sus amigos, mejor, a los que percibía como tales. Como él mismo decía, en ciertos círculos institucionales donde se propaga el virus del poder de manera solapada, no todo lo que brilla es oro, ni todo el que te sonríe es por amistad. 

Con Luis Arcila aprendí a reconocer a estos y a aquellos. De verdad aproveché su amplia experiencia y sus relatos. País por país. Personaje por personaje. Programa por programa. Gestión tras gestión. Toda conversación con Luis era un momento de solaz y aprendizaje. Y no fueron pocas. Fueron muchas, en las que también aprendí a conocer los buenos cognacs y lo mejores brandys españoles. De él aprendí la ocurrente frase: “esta noticia merece un Brandy”.  De esta manera me pasó muchas noticias y muchos conceptos, por lo que, en retribución, nos tomamos otro tanto de brandys buenos. De los mejores. Había que estar a la altura del comentario, no se podía pedir menos.  

Luis es un hombre que parece duro, pero, es solo su apariencia. En el fondo es bueno y sensible hasta las lágrimas. Cualquier evento positivo o perverso le deja una huella honda y una profunda alegría o dolor, que el trata de expresarla y hacerla pública, para lo que aprovecha cualquier espacio que se le brinda. Cualquier aniversario o acontecimiento en el que se le ofrecía la palestra, era ocasión para mostrar su sapiencia y expresar sus pensamientos de la manera más franca y abierta. Probablemente esto le haya causado más de un contratiempo y le haya producido más de una vendetta, generalmente subterránea. No le importaba. El tenía que decir lo que tenía que decir, de lo contrario no dormiría tranquilo. 

Y cuando Luis Arcila hablaba, generalmente lo hacía leyendo, leyendo páginas enteras de sus trabajos bien preparados, con decenas de citas, en los que invertía horas y horas de pluma y meditación. Guardo algunas de éstas sus intervenciones, de apología, como aquella, en el Día Mundial de la Salud, frente al Presidente Carlos Salinas de Gortari, su gabinete e invitados, que le mereció un efusivo apretón de manos del entonces poderoso Presidente mexicano. Esa noche brindamos con Brandy mexicano: Azteca de Oro.  

Una vez jubilado, decidió vivir entre dos de sus lugares preferidos, los que más quería: Antioquia y Santo Domingo, donde suele pasar largas temporadas de relajamiento. La jubilación significó para él un momento de paz y tranquilidad, necesarias para recopilar y escribir sobre lo que más le gusta escribir. En este lapso ha escrito dos libros sobre su pueblo y sus gentes: el primer volumen lleva el nombre de Realidad (314 páginas, Editorial Piloto, año 2000);  su segundo libro lleva el nombre de Huellas De Realidad (272 páginas, Ed. Piloto, año 2008), en el que recopila y comenta los mensajes de 30 de sus amigos y admiradores.  Ahora me acaba de contar que, a manera de ensayo, sacó su último libro sobre una de sus aficiones ocultas, los caballos. El libro lleva el sugerente título de “Un Sentimiento Ecuestre”, fue editado en 2011 y está casi agotado. 

Por lo demás, escribe monografías y relatos cortos. Me envió uno sobre la vejez y otro sobre la pasión o afición de escribir. Este último fue el que me motivó a escribir sobre él, y aprovechar la ocasión para expresarle mi admiración y mi amistad inquebrantable. El texto en cuestión es el siguiente: 

LA  AVENTURA  DE  ESCRIBIR

Por: Luis  Asdrúbal  Arcila  Montoya

Cuando no se es escritor sino simple aficionado, escribir no es tarea fácil, intentarlo a pedido, agrega complicaciones y hacerlo bien, es todo un privilegio. Con estas salvedades, como lealtad obliga, no podía negarme a la solicitud de Helena Restrepo, nuestra querida Presidenta de la Asociación de ExFuncionarios de la OPS/OMS, capítulo con sede en Medellín, para animarme a bosquejar algunas líneas sobre lo que ha sido mi tímida incursión en el campo de la narrativa y ensayo literarios, ya con algunas publicaciones sacadas de los muchos escritos que desordenadamente duermen tranquilos en archivos olvidados.

Lula y el tabaco

El carismático y prestigiado ex Presidente, Ignacio Lula da Silva, de 66 años de edad,  fue diagnosticado con un tumor en la laringe, el sábado 29 de octubre del 2011. El equipo  médico que lo atendió en el Hospital Sirio Libanés de Sao Paulo confirmó que era un tumor epidermoide de 2,5 cm de tamaño, ubicado en la supraglotis, cerca de las amígdalas, que es la peor localización para uno de esos tumores. Su concentración de vasos sanguíneos hace que el riesgo de metástasis sea mayor. El tumor fue clasificado como  un Ca.  intermediario de tipo 2, en una escala de gravedad que va de 1 a 4. Este tipo de tumor es  el más común en la laringe y es frecuente en fumadores.  El tabaco aumenta el riesgo de cáncer de laringe en 36 veces.  El equipo de médicos que lo asistió determinó someterlo a tratamiento de quimioterapia para reducir el tamaño del tumor y prevenir la difusión del cáncer.  Con seguridad que posteriormente será sometido a radioterapia, puesto que estos tumores son muy sensibles a la radiación. La probable evolución del cáncer puede inducir a una extirpación de la laringe y una traqueostomía.

Lula fue un fumador crónico. Fumó durante 50 años y, como todo fumador crónico, intentó dejar el cigarro en repetidas ocasiones.  La imagen de un Lula descontraido y relajado, con un vaso de trago y un cigarrillo o un charuto (puro), era frecuente y hasta familiar en los medios brasileños.  Como gran parte de los políticos izquierdistas de su generación, tenía un cigarro como acompañante ideal para las reuniones o la conspiración.  Es el caso de otro gran fumador, José Mujica, el Presidente uruguayo que a sus 74 años tuvo que dejar el tabaco por razones de salud.

Lula parecía más simpático con un cigarro en la mano y era indiferente o no entendía la lucha contra el tabaco que se libraba de manera inclemente en su país. Si durante su Presidencia se dieron varias medidas antitabaco, probablemente no se debieron a su voluntad, sino a la de sus colaboradores y la presión de los grupos antitabaco, a los que sacó de quicio en reiteradas ocasiones. Recordemos que en el Brasil los grupos e instituciones que luchan contra el tabaco son de los más numerosos y organizados del continente.  

Durante los últimos años vinieron peleando por el endurecimiento de la Ley que prohibía fumar en espacios públicos y en lugares de trabajo, pero que admitía que se lo haga en fumódromos, que eran espacios para los fumadores  adecuados en estos lugares cerrados. En 2008 la Alianza de Control al Tabaquismo (ACT) lamentaba el poco apoyo de Lula con respecto al establecimiento de espacios libres de tabaco. En ese año y de manera irónica, mientras fumaba un cigarrillo, dijo a la prensa “Yo defiendo, en verdad, el fumado en cualquier lugar. Sólo fuma quien está enviciado”. O sea, reconocía que el fumado no era cuestión de política pública, sino una cuestión de vicio personal o individual.  Cuestionado sobre la prohibición de fumar en espacios públicos y concretamente en Planalto, dijo que aceptaba, pero “Menos en mi sala. Yo, si fuera en su sala, ciertamente no fumaría, porque respeto al dueño de la sala; pero, en la mía, soy yo el que manda”.  Y sobre el proyecto de eliminación de los fumódromos, insistió que no era suyo:"Yo no lo propongo. La idea del Ministerio de Salud es la prohibición del tabaco en todos los lugares cerrados. Yo envío el proyecto al Congreso y no voto". O sea él hacia de vehículo intermediario del proyecto, pero no se comprometía con él. (Este proyecto que buscaba establecer espacios públicos 100% libres de humo de tabaco, finalmente nunca salió en la gestión de Lula y, en el momento en que escribo este artículo, acaba de ser promulgado por la sucesora de Lula, la Presidenta Dilma Rousseff, lo que le significa un galardón en esta lucha sin cuartel).

Las declaraciones de Lula fueron muy criticadas por la prensa y por los grupos contra el tabaco, poniendo en aprietos a sus colaboradores, entre los cuales sobresalía su Ministro de Salud,  José Gomes Temporao, conocido antitabaquista, salido de las canteras del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), quien trataba de amortiguar lo expresado por el Presidente, diciendo que eran declaraciones de cuño personal, que no tenían nada que ver con las políticas del gobierno. Las declaraciones se daban en un  momento en que el 88% de los brasileños estaba de acuerdo con la prohibición de fumar en lugares públicos y/o cerrados.

En esa coyuntura, Brasil ya había ratificado y promovía el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CCCT), que es el mayor acuerdo internacional vinculante que impulsa la OMS, ya que fue ratificado por 172 países. El Gobierno del Brasil, desde Enrique Cardoso, sobresalía por sus logros y sus políticas antitabaco. Había logrado retroceder a lo fumadores a los fumódromos; había aumentado impuestos a la comercialización del tabaco; tenía prohibida la difusión de propaganda a favor del tabaco por los medios de comunicación masiva; había normado las advertencias  en las cajetillas de cigarrillos; había aplicado restricciones a la venta a menores de edad; instalaba consultorios para promover la cesación del tabaquismo mediante el tratamiento individual de los casos en el Sistema Único de Salud (SUS); en fin,  comenzaba a incursionar en los temas de la economía y la producción, los más difíciles de controlar.

Así pues, las posiciones de Lula resultaban una contradicción entre lo hecho en la práctica y su retórica, lo que era bien aprovechado por sus enemigos políticos, muchos de ellos alineados también en las filas antitabáquicas, principalmente los tucanos del PSDB, que se manifestaron por doquier, en tanto que los petistas (PT) trataban de amortiguar la mala impresión y el impacto negativo de las declaraciones de su jefe. En contrapartida, el Gobernador de Sao Paulo y futuro candidato del PSDB, José Serra, impulsaba un proyecto de Ley Estadual más duro que la Ley Federal propuesta a Lula. Serra es conocido por sus claras posiciones antitabáquicas y por ser uno de los puntales políticos en esta lucha.

En esos años, en los que me tocó trabajar en el Brasil, comprobé que era uno de los principales actores en el combate al tabaquismo en el mundo. Sus políticas habían  permitido reducir el porcentaje de fumadores de 33% en 1989 a 18% en 2008. Era observado como un modelo para mostrar lo que se puede hacer en materia de control del tabaco y sus efectos. Por esto la OMS y la Fundación Bloomberg, nos aprobaron un proyecto con fuerte financiamiento para impulsar aún más estas políticas.

Fruto de este apoyo era la realización de actividades frecuentes y de mucha visibilidad internacional como las dos reuniones de la Conferencia de las Partes (COP) del Convenio Marco, realizadas en Brasilia. En la primera se trató el tema del control de la producción agrícola del tabaco, que estuvo precedida de una audiencia pública y, en la segunda, los artículos referidos a la protección de las medidas de control del tabaco de la interferencia de la industria del tabaco; también   los artículos que tienen que ver con la regulación de la publicidad de los productos del tabaco; y sobre su empaquetado y etiquetado.

En el 2008, poco antes de las declaraciones de Lula, se realizó una evaluación internacional de la capacidad del Brasil para el control del tabaco siguiendo las medidas  aprobadas por la CCCT, actividad verdaderamente importante y la primera que se realizaba a nivel mundial sobre este tema. La evaluación se realizó bajo la dirección del Programa Global para el Control del Tabaco de la OMS (TFI) y con participación de OPS e INCA. Fruto de esta reunión fue la elaboración de un documento hito que  hace sugerencias de políticas para su implementación o refuerzo.

En la Conferencia de la Partes (COP) y en la evaluación pudimos ver la inmensa dificultad que tendrá el Brasil para cambiar su política agrícola sobre tabaco, a menos que una extraordinaria voluntad política influya de verdad en su reconversión.  Hasta donde yo tenía conocimiento esa voluntad política no se manifestaba en el Gobierno de Lula y es difícil que se manifieste ahora mismo. Brasil es el segundo productor de tabaco en el mundo, después de la China. Por lo tanto, son muchos los recursos y los intereses que se mueven no solo para mantener esta situación de privilegio sino para aumentarla.  Entre 1990 y 2009 la producción de hoja de tabaco creció en un 76%, siendo  su producción cercana a las 900 mil toneladas desde 2004. La superficie dedicada a la producción del tabaco crece y los esfuerzos de los movimientos antitabaco no llegan a hacer mella en este crecimiento. Los gobiernos de turno prefieren guardar silencio o no comprometerse en el asunto. El Gobierno de Lula no fue la excepción en esta materia. 

Así como andaba el proceso de la lucha antitabáquica en el Brasil, el Presidente Lula, en enero de 2010, tuvo una crisis hipertensiva que lo llevó al hospital y le impidió  participar del Foro Económico Mundial de Davos, en Suiza. A su egreso anunciaba que por recomendación médica dejaba de fumar y que lo estaba logrando a fuerza de voluntad. Muy contento dijo: “Antes no podía quedar una hora sin  fumar, ahora ya estoy 40 días”. Se había producido un cambio en su percepción y en su conocimiento sobre el problema. Ocho meses después, en tono reflexivo,  pedía a los brasileños que lo imiten y abandonen ese mal hábito.

De ahí en adelante su actitud pareció más asequible y comprometida con la lucha contra el tabaco, por lo que facilitó algunas políticas, principalmente en materia tributaria y de comunicación, hasta que terminó su mandato en diciembre de 2010. Un año después, cuando ya se especulaba sobre su posible reelección en 2014, el cáncer lo colocó a un lado del proceso, y será hasta que su tratamiento se resuelva verdaderamente por el lado del  éxito.

En esta hora crucial, cuando todo el mundo está a la expectativa de su salud, Lula todavía tiene una gran tarea a realizar como político exitoso que es. En 2010 fue calificado por la revista Time como uno de los 100 personajes con más influencia en el mundo. Su voz ronca y convincente puede dar todavía un gran espaldarazo al movimiento antitabáquico de su país y del continente.  No solo es su deuda personal sino su responsabilidad social.

Ese día, y cuando anuncie su reelección, volveré a Rio a bailar al son de los tambores de batuca de sus seguidores, tal como lo hice cuando fue reelecto, en una noche cálida y alegre de octubre de 2006.

No toda quemadura es accidente

Cuando nos referimos a las quemaduras, estamos acostumbrados a referirnos a ellas como “accidentes”. Pareciera que en la conciencia de la gente toda quemadura es un accidente, pese a que la mayor parte de ellas podría no ser catalogada como tal. Según la OMS, un accidente es un "acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado o dañino, independientemente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por la aparición de lesiones orgánicas o trastornos mentales". Un accidente es, entonces, un evento que ocurre al azar; es un evento no calculado que puede ocurrir en cualquier momento y a cualquier persona.

Personal de salud y gente relacionada con salud suele referirse a las quemaduras como esos “tristes accidentes”. Esto ayuda a generalizar la idea que de que las quemaduras son eventos inevitables, cuestión del destino o de la mala suerte, por lo que no entran en la categoría de acontecimientos prevenibles, dificultando de esta manera toda estrategia preventiva. Este hecho obliga, en primera instancia, a cambiar este paradigma por otro, centrado en la posibilidad de prevenir las quemaduras a través del control de eventos probables y controlables, por lo tanto, alejados de lo fortuito.

Una primera estrategia, para avanzar en este sentido es discriminar de manera correcta todas las quemaduras que son producto de la intencionalidad, es decir, se debe tener una identificación adecuada de todas las quemaduras que entran en la categoría de lesiones intencionales, la mayor parte de ellas como fruto de la violencia física. Entendiéndose ésta como, “toda conducta que directa o indirectamente está dirigida a ocasionar un daño o sufrimiento físico sobre la persona, tales como heridas, hematomas, contusiones, excoriaciones, dislocaciones, quemaduras, pellizcos, pérdida de diente, empujones o cualquier otro maltrato que afecte la integridad física de las personas”.

La mayor parte de las violencias de este tipo son a su vez fruto de la violencia familiar (VIF), es decir, la que nace en el círculo más próximo de la persona que sufre este tipo de agresiones, que en su mayoría son niños y, seguidamente, mujeres.  Las quemaduras intencionales tienen, entonces, características generacionales y de género, por lo tanto sus políticas de prevención deben tener estos enfoques y deben ser reivindicados por los defensores de los niños y de las mujeres. En algunos países del Oriente es frecuente ver mujeres quemadas como signo de castigo, generalmente provocados por sus propios maridos. Se estima que una de cada cinco mujeres muertas por quemaduras en Calcuta, podría, en realidad, haber fallecido por un acto de violencia criminal. Es un tema delicado que debe ser objeto de investigación y debe ser considerado como tal en los observatorios de violencia contra las mujeres y los niños.

En nuestro país no son pocos los casos en los cuales se ha utilizado las quemaduras como medio de castigo; gran parte de los casos conocidos son reportados por la prensa. Son casos de quemaduras por contacto con objeto caliente, con cigarrillos o quemaduras con agua caliente en las manos de los niños que dizque “se portaron mal”.

En los últimos años se han conocido no pocos casos de linchamiento, como justificativo de la denominada justicia comunitaria, donde la mayor parte de ellos terminan muertos después de horribles sufrimientos por quemaduras. Sin embargo, tampoco son pocos los casos en los que las personas ajusticiadas no resultaron muertas, sino con sendas quemaduras cuyas secuelas perduran por el resto de los días del supuesto criminal.

Existe otro tipo de quemaduras aparentemente inocentes, con gran carga cultural, en las que los padres pretenden curar a sus hijos de algunos  malos hábitos, como el orinarse o defecarse en la cama, por lo que los someten a sesiones de “cura” consistentes en sentarlos sobre objetos calientes, como piedras o ladrillos, que en buen número de casos terminan provocando quemaduras graves, demostrando, de esta manera,  que el remedio es peor que la enfermedad, aunque debe desconfiarse mucho de la versión paterna de la “cura”, que más se asemeja a castigo con fuerte base de ignorancia e irracionalidad.

En todos estos casos no se puede hablar de accidentes. Todos o casi todos son actos criminales cuya prevención y tratamiento no tiene otra vía que la aplicación dura de la ley o el endurecimiento de las penas a los autores de estas lesiones. La estrategia de prevención de estas quemaduras es, entonces, policial y jurídica. La sanción y el encarcelamiento de los autores, en este caso, son instrumentos eficaces de salud pública.

Otro segundo grupo de quemaduras pueden ser encasilladas entre las “lesiones no intencionales”. Una lesión no intencional se define como todo suceso espontáneo y episódico del que se deriva un síndrome lesional complejo (traumatismo, fractura, intoxicación, quemadura, ahogamiento) que requiere una asistencia médica inmediata.

Consideramos que la mayor parte de ellas no son realmente accidentes, ya que su ocurrencia se puede predecir y prevenir. La gran mayoría son atribuibles al comportamiento de las personas y a factores ambientales que se pueden pronosticar y evitar. Uno de los pocos estudios de riesgo existentes en Bolivia  fue realizado en La Paz*,  en 200 pacientes entre 0 y 14 años y 400 controles en el 2001. En el se demostró que sufrir quemaduras tiene un riesgo 15,04 veces mayor entre los niños a los que se les deja en contacto con productos calientes con relación a los que no tienen este contacto a su alcance. Asimismo, los niños que tienen a su alcance cohetillos o fulminantes tienen un riesgo de sufrir quemaduras 5,26 veces mayor que lo niños que no tienen estos artefactos a su alcance.

Con este tipo de evidencias, los casos que caen en este grupo de “accidentes” son absolutamente predecibles por lo que escapan a la real definición de lo que es un accidente. El acaecimiento de un accidente, en estos casos, más es obra de la negligencia o de la ignorancia, que del azar o de la fatalidad. Otro tanto sucede con los niños que son dejados encerrados en contacto con materiales inflamables o combustibles, mientras los padres salen a trabajar, aunque muchas veces, salen a divertirse dejando a los hijos en encierro y en contacto con fósforos, papeles, velas, y otros. Eventos de esta naturaleza son difícilmente clasificables como accidentes.

Ahora bien. Queda un grupo –probablemente el menor en número y que, como vimos, caracteriza dominantemente a las quemaduras - que puede ser catalogado como accidente real. Contra éstos es difícil establecer estrategias de prevención, porque están signados por el destino o la mala suerte, felizmente son los menos, porcentualmente hablando. Por todo lo señalado, conocer la frecuencia y los mecanismos de ocurrencia de todas las formas de quemadura, debe llevarnos a la feliz esperanza de que podemos reducir su incidencia de manera efectiva. Tal vez debamos empezar poniendo las definiciones en su lugar.

 * Factores de riesgo para accidentes en niños. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria”,  Kurt Paulsen S.1, Hector Mejia S., Rev Chil Pediatr 76 (1); 98-107, 2005.

Promoción de la salud y los derechos políticos de las mujeres

Concejalas municipales desfilan junto al Alcalde Municipal
de Capinota

Si la Promoción de la Salud consiste en trabajar principalmente sobre los determinantes sociales de la salud, uno de los ejes de acción más importante debe ser, entonces, trabajar y defender los derechos humanos fundamentales, por su estrecha relación con los determinantes sociales de la salud. Casi cada determinante de importancia tiene su correlato con algún derecho humano fundamental.

La lucha por los derechos es, además, uno de los componentes más fuertes de la educación en salud integral, tanto para las personas como para las colectividades.

A partir del principio de integralidad, los derechos a la salud y a la equidad de género son parte de los derechos globales, a los que cada persona debe tener acceso y que los gobiernos deben respetar, proteger y cumplir.

En la gama de derechos que deben conquistarse para lograr una mayor equidad de género, los de primera instancia deben ser los derechos políticos de las mujeres. Cualquier otro derecho, por ejemplo, los derechos económicos, relacionados con el mejoramiento de ingresos, pueden ser más fácilmente logrados si se avanza en la conquista de los derechos políticos. Si se avanza en los derechos políticos se avanza más rápidamente en el logro del resto de los derechos humanos.

Bajo esta lupa, podemos decir que en Bolivia ha habido un avance importante en cuanto a los derechos políticos de las mujeres en los últimos años. La mejor constancia o el mejor indicador es lo logrado en cuanto a la representación política de las mujeres en los puestos de conducción o dirección política.

Ya en 1997 la Ley de Cuotas (Ley No. 1779) garantizaba una participación de las mujeres en el 30% de las listas para diputado uninominal, lo que fue un paso adelante con relación a lo que hasta ese momento se tenía. Sin embargo, lo que se logró en la última Constitución Política fue un verdadero avance hacia la igualdad y la paridad política.  La Constitución determina la participación igualitaria de hombres y mujeres en cualquier elección de representación política.

Un primer ejercicio fue la elección de representantes de la Asamblea Legislativa (ex Cámara de Diputados) en el 2009; y un segundo ejercicio, la elección de Alcaldes y Concejales en todos los municipios del país. Un tercer será la elección de representantes en el poder judicial.

De cualquier manera, considero que el ejercicio de las elecciones municipales fue el más demostrativo para el incremento de la representación de género por su extensión; se realizaron elecciones en los más de 300 municipios del país. En ellos fue notoria la baja representación de las mujeres en los cargos más altos, como el de Alcalde, pero también fue notable su incremento en los cargos de concejalas. El 43% de los concejales elegidos son mujeres. Un avance notable, cercano al 50%.

En la ocasión de éstas elecciones pudimos ver los apuros que tenían los partidos para completar sus listas, presentando paritariamente candidatas mujeres en cada una de las listas municipales. Su obligación era cumplir con el criterio de paridad y, sobre todo, el de la alternancia. Esto quiere decir que por cada candidato hombre debe haber una candidata mujer en el siguiente puesto electivo, o viceversa. La mayor parte de los partidos no contaba con dirigentes mujeres como para responder con solvencia a esta exigencia. Pese a ello, esta experiencia sirve para enseñarnos que éste será el mecanismo que nos acerque a una mayor equidad en la distribución de los puestos públicos en el futuro.

Los partidos y las propias mujeres, están convocados a llenar con solvencia política y de liderazgo éste criterio de distribución del poder. La legislación actual abre una oportunidad histórica a la igualdad  de género en el campo político. El resto, es decir, la ganancia en otros derechos, será un proceso más llano; no diremos fácil, pero por lo menos, más realizable y con tendencia segura hacia una mayor equidad.

La Red de Municipios Potencialmente Saludables del Brasil

Escribir sobre la Red de Municipios Potencialmente Saludables (RMPS) es escribir sobre su líder y gestora, la Dra. Ana María Girotti Sperandio, a la que tuve el gusto de apoyar durante cerca de tres años, dando continuidad a la labor de Miguel Malo, excelente amigo y mejor promotor de la salud. La Dra. Sperandio pertenece a una pléyade de mujeres brasileñas con empuje y fuerza, capaces de desarrollar exitosamente los proyectos que emprenden. Ella es sin duda el puntal de esta red brasileña que engloba a cerca de 40 municipios de seis estados diferentes.

La Red fue creada en 2003, inspirada en los proyecto de municipios saludables que impulsaba la OPS. Como gran parte de las redes de entonces no se le puso el nombre de “saludable” porque la palabra denotaba un calificativo demasiado ambicioso, de un status difícil de alcanzar. Si la red mexicana se bautizó en  1993 como de Municipios Por la Salud, la brasileña  fue aún más cauta al llamarse de municipios “potencialmente” saludables, o sea, que podrían llegar a ser saludables si encaminan sus políticas correctamente, persiguiendo el mejoramiento de la salud de su población de manera multisectorial y participativa.

El proyecto que dirige la Dra. Sperandio tiene su centro de operaciones en la Universidad Estatal de Campinas, donde recibe el necesario apoyo para sus acciones de trabajo con la comunidad. La Red es uno de sus mejores proyectos de extensión universitaria, por su  trabajo efectivo con una serie de instituciones colaboradoras, principalmente los municipios participantes. Trabaja en estrecha relación don el Instituto de Pesquisas Especiales para la Sociedad (IPES),  dirigido por el prestigioso Profesor, Humberto de Araujo Rangel.

Por ser un proyecto basado en una Universidad con el nivel de la UNICAMP, el trabajo hacia el exterior de la universidad no es de puro activismo, sino que busca equilibrar la teoría con la práctica, razón por la que sus acciones son permanentemente sistematizadas en documentos, artículos y, principalmente, en la publicación de libros con contenido esclarecedor de sus estrategias y proyectos. En la actualidad tiene publicados un total de siete libros.

Fue en municipios brasileños que se impulsó la planificación estratégica participativa, donde tanto las políticas, sus prioridades, así como la alocación de los recursos se discuten con los sectores organizados de la sociedad civil. O sea, la planificación deja de ser un ejercicio puramente técnico, para convertirse en un ejercicio participativo, de comunicación y discusión con la comunidad. Fruto de este ejercicio es la elaboración de un plan maestro o director, con fuerte base consensual. Una de las características de la Red de Municipios Potencialmente Saludables es la de impulsar planes directores participativos, que por su propia naturaleza son multisectoriales. Este solo hecho nos muestra el concepto de salud amplio e integral con el que se maneja la Red. Sus acciones son diversas y tienen que ver con todos los sectores y dependencias municipales: renta, empleo, medio ambiente, seguridad,  estilos de vida, seguridad alimentaría, educación  y participación comunitaria. En otras palabras, la Red promociona y trabaja sobre las principales determinantes sociales de la salud, lo que la convierte en un efectivo instrumento de promoción de la salud.

La Dra. Sperandio articula la Red con un pequeño grupo de colaboradores, que mantienen el flujo de comunicación con todos los municipios de manera directa y a través de su propia Web (http://www.redemunicipiosps.org.br/wordpress/).  Más allá de la comunicación epistolar, el seguimiento personal y la presencia permanente de ella en los municipios y en diferentes eventos son la garantía de su permanencia y sostenibilidad. Los municipios de la red no son precisamente cercanos unos de otros. Estuve con ella en algunos, pero me fue imposible acompañarla a la mayor parte de ellos, tal como hubiese sido mi deseo. Personalmente siempre quedé con un sabor a falta cuando no puede acompañarla a la incorporación a la Red del Municipio amazónico de Borba, que le significó un viaje de dos días utilizando avión y lancha. Los viajes no dependían enteramente de mi decisión personal. La causa de fondo era una mudanza en estrategias y prioridades al interior de la OPS. Se estaba en un proceso de desinflar la promoción de la salud y de remplazarla por  el concepto más general e inasible de desarrollo sustentable. Lo mismo sucedía con su proyecto estrella: municipios saludables, que era desplazado por otros proyectos locales o comunitarios, desde mi punto de vista, de menor alcance y capacidad de adhesión (tema interesante de discusión). Por las mismas causas no pude visitar la Red Pernambucana de Municipios Saludables, dirigido por otra mujer de empuje, la Dra. Ronice Franco de Sá, a la que pude seguir únicamente por el resultado de sus evaluaciones y sus  publicaciones.

Más allá de esta disculpa tardía, la conclusión que quiero subrayar es que cualquier proyecto de esta naturaleza tiene como requisito fundamental, el liderazgo y la fuerza de voluntad de quienes lo dirigen. La Red de Municipios Potencialmente Saludables cumple sobradamente con este prerrequisito y los municipios que de ella participan hacen su esfuerzo por plegarse a las orientaciones y políticas que los harán cada día más saludables.