DERECHOS HUMANOS Y PROMOCION DE LA SALUD

El tema de los derechos humanos en salud adquiere en la actualidad gran relevancia por múltiples razones. Desde 1948, cuando se aprobó la Declaración Universal de los Derechos Humanos, ha habido considerables avances en esta materia, aunque, no con pocos retrocesos. Se ha avanzado en el reconocimiento de que los derechos no sólo son políticos y civiles, sino también, culturales, económicos y sociales. Dentro de estos últimos se inscriben los derechos a la salud y a la educación, vitales para el desarrollo de los individuos y de los pueblos en su conjunto.

La Declaración y Programa de Acción de Viena, aprobados por la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, reconoce que “todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí. La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles a todos el mismo peso – dice esta Declaración- . Debe tenerse en cuenta la importancia de las particularidades nacionales y regionales, así como los diversos patrimonios históricos, culturales y religiosos; pero los estados tienen el deber, sean cuales fueren sus sistemas políticos, económicos y culturales, de promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades fundamentales”.

La salud y los derechos humanos tienen una íntima relación y pueden afectarse mutuamente, de tres maneras: a) La desatención de los derechos humanos puede ocasionar consecuencias graves para la salud; b) Las políticas y los programas sanitarios pueden servir para promover los derechos humanos o para violarlos; y, c) La vulnerabilidad a la mala salud puede reducirse con la adopción de medidas en pro de los derechos humanos.

En este sentido, la normativa y los enunciados referidos a la protección social, a la seguridad social, a la educación, a la alimentación adecuada, al respeto a la vida, la intimidad, al beneficio del progreso científico, a la participación, a la información, a la eliminación de prácticas nocivas, la eliminación de la tortura, la violencia contra los niños, son algunos aspectos que debieran estar claramente configurados en las legislaciones nacionales.

La OMS consagra en su constitución (1946) “El derecho al grado máximo de salud que se pueda lograr”, declaración del derecho a la salud que se reiteró en Alma Ata (1978) y en la Declaración Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea de la Salud en 1998. El derecho a la salud significa, en la práctica, que se deben poner en su servicio una serie de normas, instituciones, leyes y un entorno propicio, de manera que se garantice de la mejor manera su disfrute por parte de cada individuo y su comunidad. El derecho a la salud es, además, un derecho inclusivo, esto significa que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada, sino también los principales determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia y potable, a condiciones sanitarias adecuadas, a alimentos sanos, a una buena nutrición, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y en el medio ambiente; acceso a la educación e información sobre cuestiones de salud, incluida la información sobre salud sexual y reproductiva.

El tema de los determinantes de la salud es un tema que se relaciona con la promoción de la salud y su reconocimiento va adquiriendo cada día más fuerza y actualidad en la salud pública. La Conferencia de Promoción de la Salud realizada en Bangkok, no sólo reafirma el derecho a la salud, sino que reafirma en forma más explícita su relación con los determinantes de la salud. La Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud, comienza diciendo que “el goce del más alto nivel alcanzable de salud, es uno de los más fundamentales derechos de cada ser humano sin distinción de raza, género, edad, religión, creencia política, condición social o económica”. La promoción de la salud, consiguientemente, se basa en los valores y principios de la justicia social y la equidad; el respeto a la diversidad, a la dignidad y los derechos humanos; y en la reducción de la inequidades en salud, dentro de los países y entre ellos.

La Carta de Bangkok reafirma los valores proclamados por las cinco primera conferencias, principalmente la de Ottawa, y reafirma su propósito, remarcando que “La promoción de la salud es un proceso que otorga a la gente un control en aumento sobre los determinantes de la salud y, por este medio, un mejoramiento de su salud. La promoción de la salud es un proceso cultural, social, ambiental, económico y político, en el que los individuos, los grupos, las comunidades y los tomadores de decisión cambian positivamente las condiciones que afectan la salud, actuando colectivamente para ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud.

Como puede verse, las declaraciones más importantes de defensa del derecho a la salud son principalmente llamadas a la no discriminación por ningún motivo implícito o explícito. En salud está ampliamente reconocida la prohibición de toda forma de discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud, el acceso a los determinantes básicos, y los medios para conseguirlos. Se trata de aplicar un enfoque de derechos humanos, que sirva de marco para el desarrollo sanitario de cada país, haciendo que todas las políticas y programas sean formulados y ejecutados considerando los derechos humanos igualitarios para todos.

Por esencia, los derechos humanos tienen, entonces, que ver con la búsqueda de equidad, que es la eliminación de las disparidades en salud y en los determinantes básicos de la salud que están sistemáticamente asociados a una situación subyacente de desventaja en la sociedad. El enfoque de equidad complementa al de los derechos humanos, dándole un marco de medición de la justicia y la imparcialidad de las políticas.

La fuerza que va adquiriendo en la salud pública el tema de los derechos humanos y el de las determinantes sociales de la salud, por lo tanto, el de la promoción de la salud, exige un mayor conocimiento e investigación de su relación con la salud, de manera que las políticas que se emprendan tengan una sólida base científica y humanista. Es una responsabilidad de todos profundizar en este conocimiento. Por otra parte, toda acción para promover la participación de la comunidad debe también estar basada en la difusión y el conocimiento de los derechos humanos; este debe ser el enfoque de la participación social en promoción de la salud.

Apuntes para la historia de los Municipios por la Salud

La celebración del aniversario número 15 de la Red de Municipios por la Salud de Cuba, no solo que me trajo a la memoria una etapa importante de mi vida laboral en la OPS, sino que me estimuló a escribir algo coloquial sobre el proceso de conformación de este tipo de redes en el continente.

Era el comienzo de la década de los 90 cuando se me encomendó desarrollar un Municipio Saludable en Zacatecas y se me informó que, al mismo tiempo, se desarrollarían experiencias similares en Cienfuegos, Cuba, y en Medellín, Colombia, con los que se conformaría una Red de Municipios Saludables. Se escogieron estas ciudades porque existía algún germen o interés para desarrollar proyectos destinados a controlar las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Su inspiración eran los proyectos europeos al estilo CINDI, que iban mostrando un impacto positivo en la reducción de enfermedades cardiovasculares, principalmente. Los promotores, desde Washington, eran la doctora Helena Restrepo, para entonces Directora de Salud del Adulto, y el consultor del área de enfermedades crónicas no transmisibles, Eric Nicholls, con el que tuve algunas reuniones para planificar la estrategia de abordaje en Zacatecas. En México, la contraparte encargada era la Dirección presidida por el Dr. José Rodríguez Domínguez y su equipo, con los que planificamos las primeras aproximaciones.

Después de visitar el Municipio de Zacatecas, reunirme con el Alcalde y realizar un taller de planificación, me percaté que las bases del proyecto no eran muy confiables. Primero, porque no tenían atractivo político para las autoridades municipales; las intervenciones para reducir las ECNT eran muy médicas y terminaban en manos de los especialistas, hacia quienes eran orientadas las responsabilidades por las autoridades políticas del Municipio. Segundo, el componente de promoción de la salud era muy reducido, concentrándose principalmente en trabajar sobre estilos de vida y hacer encuestas epidemiológicas. Tercero, era muy difícil asegurar el éxito en un solo Municipio. Las posibilidades de fracaso eran mayores que las del éxito.

Por otra parte, yo consideraba que un proyecto de promoción de la salud, debía ser responsabilidad de la dirección encargada de la promoción de la salud o, por lo menos, de manera compartida con la dirección de crónicas de la Secretaría de Salud. Cualquier proyecto de promoción debiera ser integral y sobrepasar el campo de las crónicas, que en ese momento no sonaban como problema prioritario en México y, menos, en la mayor parte de los países de la Región. Con el apoyo de mi jefe, Juan Manuel Sotelo, tomé contacto con la Dirección de Fomento de la Salud, para entonces más dedicada a la educación que a la promoción, y tuve sendas reuniones con su Director, Rafael Camacho Solís, persona amigable y con fuerte liderazgo en su equipo, tanto en el nivel central como en los diferentes estados. Por primera vez participé en un evento interno de esta Dirección, que tenía más de 300 funcionarios en todo el país. En ese momento trabajaba un programa denominado Salud Municipal, que pretendía desde las bases, con instrumentos de la clásica educación sanitaria, estimular a los municipios a ejecutar acciones de salud con fuerte contenido médico. Camacho Solís escuchó la propuesta de ejecutar un proyecto nuevo, que se llamaría Municipios Saludables, con otra visión, partiendo desde arriba, desde el Alcalde o Presidente Municipal, a quien se le transferiría no sólo el liderazgo sino la responsabilidad de hacer de su Municipio un espacio saludable. Después de profunda meditación y consulta, Camacho Solís me dijo: “de acuerdo, pero no puedo arriesgar en muchos municipios comencemos con una docena de ellos, y si sale, lo ampliamos”. Además, me dijo, tenemos que cambiarle el nombre, no estamos de acuerdo en llamar “saludable” a un municipio que no lo es, preferimos un nombre más dinámico, que exprese movimiento en vez de un estatus de supuesta plenitud, que no existe, debiéramos llamarlos “municipios por la salud”. Acepté de inmediato ambas propuestas. Nunca me hice problemas por el nombre sino por el contenido, además de que el argumento era sólido.

De esta manera, en noviembre de 1993, realizamos conjuntamente la Primera Reunión de Alcaldes donde se creó el proyecto de Municipios Por la Salud y se estableció la Red Mexicana de Municipios por la Salud, cuyo Secretariado Técnico sería la Dirección de Fomento de la Salud de la SSA. El equipo de OPS estuvo presidido por la Dra. Helena Restrepo. Participó, también, el nuevo responsable del área, Guillermo Llanos, con experiencia en ECNT. El resultado final del encuentro fue la firma de la Carta de Compromiso de Monterrey, donde todos los presidentes municipales asumían compromisos concretos para impulsar el proyecto. Como anécdota es interesante recordar que de los 11 alcaldes participantes, uno solo de ellos no firmó ni aceptó incorporarse a la Red, era el único médico del grupo de alcaldes.

Durante el primer año nos dimos a la tarea de apoyar el proyecto. Visitamos los municipios y desarrollamos instrumentos de planificación y de selección de intervenciones. Las tareas derivadas de Monterrey debían inducir a que los municipios introduzcan la salud de manera contundente en su agenda de trabajo, refrendando abiertamente su voluntad de desarrollar políticas públicas saludables y participativas. La orientación era amplia, sobrepasaba en mucho el espectro de las ECNT y adquiría una nueva connotación, más política e integrada con la realidad de cada municipio.

Uno de los estados que comprendió más rápidamente las características de este nuevo movimiento fue Michoacán, donde trabajaba como Jefe del Departamento de Promoción de la Salud el Dr. Raimundo Puebla, con el apoyo del Presidente Municipal de Zitácuaro, Aldo Emilio Tello, y el del Secretario de Salud del Estado, Eustolio Hernández, con los que organizamos el 11 de junio de 1994, la Primera Reunión de la Red Estatal de Municipios por la Salud (ver foto), con participación de más de cien alcaldes. Fue uno de los primeros eventos que por su magnitud me hizo pensar en la potencialidad movilizadora del proyecto. Personalmente, comencé a hablar de movimiento, antes que de proyecto, porque la palabra me parecía una camisa de fuerza para algo que estaba destinado a crecer y ampliarse.

El Alcalde de Zitácuaro, Aldo Tello, se había comprometido en Monterrey a organizar la II Reunión Nacional de la Red Mexicana de Municipios por la Salud, con carácter internacional. La OPS se encargó de invitar a varios funcionarios y alcaldes de otros países. Por Cuba estuvo el Dr. Alfredo Espinosa, del Proyecto de Cienfuegos. Hubo invitados de Venezuela y de otros países. La idea era mostrar cómo se iba generando la red mexicana. En la ocasión participaron alrededor de 60 municipios, donde ya se mostraron las primeras experiencias e intervenciones de los municipios participantes. Se vio que algo nuevo estaba surgiendo. No eran los médicos hablando de salud, eran los alcaldes, haciendo sus diagnósticos y mostrando sus políticas saludables.

Las repercusiones fuera del país no se dejaron esperar. Al poco tiempo se creó la Red Cubana de Municipios por la Salud, es decir, adoptaba el mismo nombre que la Red Mexicana, en tanto que la venezolana, y para variar un poco, se creó con el nombre de Red Venezolana de Municipios Hacia la Salud. La cubana tuvo un trabajo continuado y apagará su vela número 15. La otra tuvo una vida más corta, como la de su gestor político, el gobierno de turno.

Al poco tiempo, Rafael Camacho Solís fue promovido a la Subsecretaría de Regulación Sanitaria, en la gestión del nuevo Ministro, Juan Ramón de la Fuente, que entraba en lugar de Maestro Jesús Kumate. La Dirección General de Fomento de la Salud pasó a denominarse Dirección General de Promoción de la Salud, precisamente por la importancia que fue adquiriendo este tema en su trabajo, siendo su nuevo titular el Profesor Javier Urbina, quien dio continuidad a la iniciativa y creó el Programa de Municipios Saludables, que pasó a ser una prioridad en la agenda de salud del Presidente, Ernesto Zedillo.

Acompañé la experiencia mexicana un año más, ayudando a organizar la III Reunión de Municipios por la Salud, donde participaron 300 municipios, en Xalapa, Veracruz, que a la saga había tomado un cierto liderazgo en el tema. Dejé México, con el dolor de mi corazón, unos días antes de la reunión, que, por los informes de mi sucesor y amigo, Julio Gonzáles, fue todo un éxito. Volví a México a participar, en calidad de invitado, junto con la delegación costarricense, en la reunión de Veracruz, en Boca del Río. Aquello era verdaderamente sorprendente. El Presidente de la República inauguró un mega evento donde participaron 600 alcaldes. Aquel pequeño proyecto se había convertido en un verdadero movimiento nacional.

NECESIDAD DE DIFERENCIAR LA PROMOCIÓN DE LA SALUD DE LA PREVENCION

Leyendo el Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud sobre la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, publicado en 2007, percibimos positivamente que de manera reiterada menciona la necesidad de hacer énfasis en un elemento fundamental para renovar y fortalecer la Atención Primaria en los países, cuál es, desarrollar la “LA PROMOCION Y LA PREVENCION” en salud, lo que de por sí es correcto. Sin embargo, también llama la atención de que en todos los casos se escribió en el documento “la promoción y la prevención” de manera junta, pegada. En ninguna de las citas los autores separan los conceptos ni se hace un intento de mostrar sus similitudes ni menos sus diferencias.

A partir de tan importante documento uno puede salir con la convicción de que la promoción y la prevención son prácticamente iguales, conceptos gemelos que se plasman a través de estrategias, también gemelas que, además, como dice el documento, son vitales y “costo-efectivas” (página 13), lo que, en lo fundamental, no es correcto, porque si de algo carecen las acciones sustantivas de promoción de la salud es de costo-efectividad. Por el contrario, sus acciones son muy complejas, muy caras y con una efectividad en permanente cuestionamiento, por parte de sus críticos, que no son pocos, y que se retroalimentan y se respaldan en los resultados no siempre claros ni fácilmente demostrables de las acciones de promoción de la salud.

Por el contrario, las medidas puntuales, concretas y con resultados casi siempre demostrables de las estrategias de prevención, las convierten en acciones costo-efectivas y de receta. Ese fue precisamente el motivo que llevó a sesgar el espíritu de Alma Ata, y a
seleccionar cuatro a seis acciones costo efectivas enucleadas alrededor de las estrategias GOBI, de las cuales las más costo efectivas son las vacunas, acciones preventivas por excelencia. Estas acciones focalizadas ayudaron a solucionar o mejorar tres o cuatro problemas, pero no mudaron la situación social que las generaba o provocaba. Se trataba de estrategias de simple sobre vivencia, sin importar el contexto en el que la gente sobrevivía (más específicamente todavía, los sobrevivientes eran, principalmente, niños menores de 5 años).

Por el contrario, las acciones de promoción de la salud se han ido definiendo y emparentando cada vez más claramente con el manejo y control de los determinantes sociales de la salud (aunque existe una fuerte tendencia que trata de evitar o ignorar esta relación) lo que le hace crecer en importancia y la ubica en su verdadera dimensión de estrategia que crea las condiciones sociales y ambientales, las condiciones que permitirán a la gente vivir de manera más saludable y duradera. Dentro de estas condiciones, las que tienen que ver con la economía de la gente, las que generan o eliminan la pobreza, son, evidentemente, las más importantes, las verdaderas causas de las causas. Si resolver esto fuera fácil y costo-efectivo, entonces, el problema mayor que impide el desarrollo social y el alcanzar el mayor nivel de salud posible estaría resuelto, y estas justas aspiraciones serían un hecho factible, con los recursos disponibles en cada grupo social o sociedad. Pero, sabemos que no es así. Trabajar y mudar los determinantes sociales y estructurales de la salud no se cumple sino es movilizando ingentes recursos extras y, sobre todo, movilizando mucha voluntad política, de manera sostenida y con continuidad en el tiempo. De esta manera, las soluciones serían de fondo y, posiblemente, irreversibles.

Izquierdas y derechas en el proceso eleccionario boliviano

Resulta interesante y casi chistoso seguir en el foro político de Aula Libre, las lucubraciones de dos ex miristas por ubicar el centro o la “izquierda” a la que se debe apoyar en el mes de diciembre, mes de las elecciones nacionales, sin remordimiento de conciencia -conciencia transgresora desde que nadaron por ríos de sangre durante su corta existencia-. Uno de ellos dice que se debe encontrar el fiel de la balanza, es decir el centro y, a partir de este punto debilitar a la izquierda (se sobreentiende que a Evo). Que a más centro, menos MAS, menos Evo. La derecha expresada en Manfred, sólo traerá luto y polarización.

La mirista mujer dice que el centro son Evo y Manfred, y la extrema izquierda es Joaquino y los indigenistas (pobre Joaquino, que esta mañana salía de la Catedral con cara de monaguillo compungido, para ponerse a tono con la nueva liturgia eleccionaria –misachiku- impuesta por el ahora super católico Manfred Reyes Villa) y, dice, por el otro lado, la extrema derecha es Samuel. Recordemos que Samuel es otro ex mirista, que pese a ello, es vapuleado como el representante empresarial de la derecha más dura, la de Burger King (sic).

Estas sumas y restas, como alguien diría, no hacen más que mostrar la pobreza de sus argumentos y la falta absoluta de lo más importante, el programa. Nadie se refiere al programa, que es la constante ausente del discurso manfrediano y de la mayor parte de los discursos. Sería bueno preguntarse cómo, en este momento, se caracteriza el discurso de derecha y cómo el de izquierda?. El discurso del centro también debería estar claro, porque no sale del simple promedio de los otros dos.

El discurso de Evo está claro, es un discurso de izquierda que lo repite todos los días. Se basa en un planteamiento de cambio, como todo discurso de izquierda, con medidas más o menos claras, muchas de las cuales serán de continuidad de la anterior gestión y de avance y aplicación de la nueva CPE.

En el otro lado considero que el discurso más inteligente que hasta ahora se ha desplegado es el de Samuel que, alrededor de su consigna Pongamos a Bolivia a Trabajar, ha ido armando planteamientos más o menos coherentes en los diferentes sectores, para lograr su objetivo de una Bolivia productiva. Tuvo, además, la buena visión de armar su discurso más a la izquierda que en 2005, cuando se declaraba abiertamente de centro. Ahora se define como de centro-izquierda, que no entra a polarizar sino a quasi integrarse con esa voluntad popular boliviana que es de izquierda. El pueblo verdadero quiere posiciones de izquierda. Las clases que siempre detentaron el poder y la economía, son los que se muestran abiertamente de derecha, cavernaria, sin planteamientos claros. A ellos se suman algunos intelectuales dolidos y desubicados, que alguna vez fueron de izquierda. Todos juntos pueden llegar al 20%, pero no más.

Este grupo está representado por Manfred y Fernandez, cuyo discurso será abiertamente opositor y polarizante, buscando sumar para una bancada que neutralice a la de Evo. Por el momento, los músculos no les dan para más. Para polarizar sus posiciones lo primero que manifiestan es que cambiarán la Nueva CPE , por otra más acorde con sus sempiternos intereses.

Ahora bien, está Samuel más a la derecha que Manfred?. Imposible. Ni por su programa ni por sus antecedentes. Es importante, también, hurgar en los antecedentes para calificar a una persona o a un candidato como de derecha o de izquierda. Es y siempre fue un empresario progresista, diferente al común de los empresarios, por ejemplo, los duros y secesionistas empresarios del Oriente. Desde joven fue un empresario militante, nada menos que del MIR, en una época en que los empresarios huían de éste partido, porque parecía verdaderamente de izquierda. Fue una pieza clave del MIR en el Gobierno, o sea de convertirlo al neoliberalismo. Y, finalmente, fue una pieza clave para desenmascarar la traición interna del MIR, aportando la hamburguesa con la que se volteó a los ídolos de barro que se iban erigiendo en ese partido.

En contrapartida, quien es Manfred Reyes Villa para que lo califiquen de centro? Alguna vez por lo menos se aproximó a éstas posiciones?. Se apoyó siempre en sus malas compañías, en su carisma personal y en el prestigio de una Administración Municipal que habría que verla con lupa. Comenzó de la misma manera en 2002, elecciones en las que apareció como el candidato con más expectativas, mismas que se fueron desmoronando ante la falta de discurso y la percepción ciudadana de que el Bombón es más cáscara que nueces. Terminó derrotado y destruyendo su propio partido, el NFR, partido de esos que se arman para levantar una figura y no aguantan el menor torbellino.

Por todo lo anterior, creo que el candidato más lúcido y mejor situado para enfrentar a Evo es Samuel Doria Medina, que pese a todos los puntos negativos que se le achacan, tiene la mejor posición programática y estratégica para organizar a la oposición, hoy por hoy, huérfana de padre y madre, es decir, de partido y programa.

GRACIAS A LA VIDA….QUE NOS DIO A MERCEDES!

La primera y única vez que vi personalmente a Mercedes Sosa fue en Bruselas, allí por 1978. Era la época del exilio. En Bélgica, como en otros países de Europa, se concentraron y vivieron su residencia temporal muchos dirigentes políticos, jóvenes e intelectuales que escapaban de las dictaduras. Existían grupos de exiliados de casi todos los países, puesto que en casi todos ellos existía un Gobierno Militar. Algunos muy sangrientos, como los de la Argentina y Chile. Por eso, asistir a un concierto de Mercedes Sosa no sólo era un hecho artístico, sino un acto de protesta, de resistencia, unidad y esperanza.

A la vuelta de la democracia, saber del retorno de nuestros “cantores” era una señal de que la cosa se iba poniendo mejor, de que ya no había restricciones a “la voz” ni al arte. Cómo degrada comprobar que los gobiernos duros y fascistas se vuelcan contra toda expresión libre del espíritu y atacan sistemáticamente todo lo que es arte comprometido. La democracia significó asistir libremente a los conciertos de los artistas que volvían, seguir su carrera, comprar sus discos, coleccionarlos, escucharlos y cantar con ellos.

Mercedes Sosa es, por todo esto, un símbolo; es la voz fuerte y profunda, que nos acompañó y guió durante las últimas décadas, en dictadura y en democracia. Era nuestra embajadora y representante, nos daba paz y confianza; era nosotros, nuestra propia voz, la mejor voz para expresar y plasmar nuestras emociones y nuestro compromiso con los pueblos de América. Por eso nos golpea su muerte, porque nos enmudece y nos silencia repentinamente.

En este momento, muchas de sus letras y canciones me vienen a la cabeza y, más, porque he estado escuchando durante todo el día sus discos, que giran cargados de memoria y de recuerdos. Es mi homenaje personal y de recogimiento hacia a “La Negra”.

De entre todas sus canciones mi preferida es “Todo Cambia”; siempre me dio una sensación de movimiento y dialéctica, comparto con ustedes algunos de sus versos…….

Cambia lo superficial
Cambia también lo profundo
Cambia el modo de pensar
Cambia todo en este mundo

Cambia el clima con los años
Cambia el pastor su rebaño
Y así como todo cambia
Que yo cambie no es extraño…

Cambia el pelaje la fiera
Cambia el cabello el anciano
Y así como todo cambia
Que yo cambie no es extraño

Pero no cambia mi amor
Por mas lejos que me encuentre
Ni el recuerdo ni el dolor
De mi pueblo y de mi gente

Lo que cambió ayer
Tendrá que cambiar mañana
Así como cambio yo
En esta tierra lejana

TABACO VERSUS SALUD EN LA ARGENTINA

Estoy muy impresionado por la difusión que tiene el tabaquismo en la Argentina. Por todo lado se ven gentes fumando, principalmente jóvenes de ambos sexos. Mi departamento, alquilado en un edificio de varios pisos, huele a tabaco. Muchos vecinos bajan las gradas o toman el ascensor fumando. El único que obedece las normas es el portero, a quien lo veo religiosamente, cada dos horas, atravesar la puerta de calle para fumar su pitillo. La gente sale de las oficinas y fuma en las calles por montones. Como prueba divertida saqué la foto adjunta, que son las colillas de cigarros que dejan los fumadores de la calle Florida después de mediodía en los jardineros o maseteros. En éste se yergue un arbolito que, a estas alturas, ya debe ser adicto a la nicotina.

Estoy casi seguro que Argentina tiene los mayores índices de tabaquismo en la Región, junto con Cuba y Chile. Uruguay estaría a la par, pero es probable que su tendencia epidémica va en descenso después de la radical Ley emitida por el Gobierno del Frente Amplio, dirigido por el Neumólogo Tabaré Vasquez.

Aunque no tan radical, la Argentina también emitió su propia Ley, en la que se apoya la veda antitabaco que acaba de ser lanzada en la Provincia de Buenos Aires por medio de un Decreto de su Gobernador, Daniel Scioli. Es la veda más estricta jamás lanzada en la capital Federal, y que puede servir de modelo al resto de las provincias de esta importante y gran Nación.

El Decreto prohíbe el consumo de tabaco en ámbitos estatales, lugares de trabajo, transportes públicos y en los espacios privados cerrados donde el público tenga acceso. O sea, ejerce su acción más allí de los espacios públicos y se involucra con los espacios privados donde la gente acude, lo que de por sí es un punto a su favor. Por otra parte, prohíbe fumar en bares y restaurantes de menos de 100 metros. Si éstos tienen una superficie mayor, deberán adecuar espacios especiales y aislados para fumadores, mismos que no deben sobrepasar el 30 % del espacio total. La Ley exceptúa de esta obligación a los bingos, casinos, clubes de fumadores, terrazas, patios y balcones.

Otro punto clave de la Ley es que prohíbe la publicidad del tabaco en los medios de comunicación de la Provincia y en la vía pública, así como el auspicio de cualquier actividad deportiva, cultural o recreativa por parte de las tabacaleras.

Fuertes multas pecuniarias y castigos, incluyendo la clausura, se establece también y con justicia en el Decreto.

Después de una mirada inicial un tanto pesimista, la puesta en marcha de esta política en la capital federal, nos vuelve a insuflar de algún optimismo. El mismo que sentimos en el Brasil, en el Uruguay, en Venezuela y en el Perú, países donde se sostiene una lucha tenaz y sin cuartel contra el inútil y dañino hábito de fumar.

Percibo, también, que en Bolivia la lucha está más rezagada, especialmente en las ciudades donde los jóvenes fuman más que nunca. Pese a que no tiene los niveles de tabaquismo de los países mencionados, el nivel de conciencia sobre el hábito todavía es muy bajo. No hay percepción del problema y muchas restricciones son pasadas de largo por los fumadores, principalmente las de respetar los espacios que se declaran libres de humo.

Mientras en el Sur vamos avanzando de manera desigual, en el Norte parece que ya se han propuesto objetivos más ambiciosos, como la posibilidad de prohibir el fumado en espacios públicos abiertos como el Central Park, el Centro de Manhatan o la playa de Brooklyn, entre otros, siguiendo una iniciativa del Alcalde de Nueva York, Michael Bloomberg, millonario y aguerrido luchador antitabaco, que destinó varias centenas de millones de dólares con este fin. Los dólares de Bloomberg, sin embargo, no se distribuyeron equitativamente, los países más atrasados en la lucha no son necesariamente los más beneficiados. Hasta para respirar limpio hay que tener suerte.

CARACTER POBLACIONAL DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La promoción de la salud ha tenido su propia evolución en los últimos años. En los 70, según J. Catford, comenzó abordando enfermedades prevenibles, atacando conductas de riesgo, utilizando información y educación sanitaria. En los 80, su énfasis fueron intervenciones complementarias, tales como políticas públicas saludables, habilidades personales, la búsqueda de ambientes favorables para la salud, mayor participación comunitaria, y reorientación de los servicios de salud. En la década de los 90, la promoción de la salud se orientó a la construcción de la salud en los escenarios de la vida diaria, principalmente: los municipios, escuelas, lugares de trabajo y las familias. En el siglo XXI la agenda parece concentrarse en los determinantes sociales de la salud.

Esto nos lleva a afirmar que, así como la curación tiene que ver con la recuperación del daño o enfermedad, la prevención con el control de los factores de riesgo, la promoción de la salud tiene que ver en su campo de trabajo con los determinantes sociales de la salud.

Los determinantes sociales de la salud se diferencian de los factores de riesgo porque éstos se fundan en su carácter probabilístico e individual. La determinación, por el contrario, muestra la conexión constante entre condiciones, cosas o propiedades, siendo una de ellas la salud de las poblaciones. Esta forma de determinación se funda en la existencia de componentes necesarios y suficientes, siendo dos de ellos: “el principio genético o de productividad, según el cual nada puede surgir de la nada ni convertirse en nada; y el principio de legalidad, nada sucede en forma incondicional ni completamente irregular, o sea, de modo ilegal o arbitrario”….“todo es determinado según leyes por alguna otra cosa” (Bunge, 1978: 38). La determinación, entonces, tiene carácter preciso y definido, aunque sus conexiones no sean forzosamente causales. Es un modo de devenir donde unas condiciones producen cambios cualitativos y cuantitativos en otras, en este caso, en la salud de los grupos poblacionales. Las determinantes sociales son, entonces, las condiciones que contribuyen al mantenimiento o mejoramiento de la salud, ya sea de forma aislada o interactuando entre ellas.

Estas determinantes, siguiendo a Marmot, no son las mismas para las poblaciones o grupos sociales, que para los individuos. Las determinantes actúan de manera diferente a nivel poblacional que a nivel individual. Por esto, son las determinantes poblacionales, es decir, las determinantes sociales, las que interesan a la promoción de la salud, que es la estrategia poblacional por excelencia de la salud pública.

En principio Lalonde habló de las cuatro grandes determinantes que influyen en la salud: la biología, los servicios de salud, el medio ambiente y los estilos de vida. Sobre su base se generó el concepto nuevo de “campo de la salud”, que revolucionó la salud pública. Posteriormente, la Carta de Ottawa, enlistó ocho grandes determinantes como prerrequisitos para la salud, ellos son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.

Tomando como base los estudios canadienses, nosotros planteamos la necesidad de trabajar sobre algunos determinantes, cuya influencia sobre la salud ha sido demostrada en forma evidente. El objetivo es demostrar que trabajando sobre ellos, podremos obtener la máxima ganancia en salud para la población. Estos determinantes que planteamos cambiar positivamente para tener sociedades más saludables, son: el ingreso y la posición social; el empleo y las condiciones de trabajo; la educación; la equidad de genero; las redes de apoyo social; el entorno ambiental y social; los hábitos de vida y las conductas personales; la alimentación y la nutrición; el desarrollo del niño(a) sano(a); los servicios de salud en cantidad y calidad; y la cultura de la gente.

Como puede verse , la mayor parte de estos determinantes están fuera del campo de acción específico del sector salud, por lo menos del sector tradicional de la salud; precisamente por eso, la promoción de la salud es la estrategia de la salud pública que nos brinda la opción de trabajar y actuar por fuera de los servicios de salud, con los otros sectores de la estructura social, estableciendo nuevas formas de trabajo y nuevas alianzas.

Sabemos que no es posible trabajar o solucionar todos los problemas que se relacionan con cada uno de estos determinantes, aunque, también sabemos que su efecto sobre la salud es indiscutible. Por esto se hará necesario priorizar y establecer en cada coyuntura los determinantes clave sobre los que queremos actuar y cambiar. Al mejorar la situación relacionada con cada determinante estaremos logrando mayor prosperidad y bienestar para la población, menores gastos en salud, un clima general de mayor estabilidad, principalmente social, y , lo más importante, estaremos consiguiendo personas y sociedades cada vez más saludables.