El cáncer cervicouterino en Bolivia

Tal como sucede en la mayor parte de los países pobres, el cáncer cervicouterino es un grave problema de salud pública en Bolivia. Junto con Haití y Nicaragua tenemos las mayores tasas de incidencia y mortalidad por esa causa en Latinoamérica. Su incidencia es de 58 cánceres por cien mil mujeres y su mortalidad es de 22 mujeres por cien mil. Una de las más altas del mundo.

El actual  programa nacional, basado en su diagnóstico temprano para disminuir la aparición de casos nuevos de carcinoma invasor, tiene un impacto casi nulo en la conducta de esta mortífera enfermedad. Su mortalidad permanece inalterable.
 

Si bien se han dado algunos pasos para implementar lo enunciado en el programa, su ejecución está lejos del enunciado teórico. El programa se basa en el tamizaje de los casos a través de una prueba aparentemente sencilla, conocida como la prueba de Papanicolau (PAP) que, para ser útil, debe realizarse por lo menos en el 80% de las mujeres sexualmente activas.  Las estadísticas últimas del Ministerio de Salud indican que el máximo alcanzado en un año fue de 312.374 PAPs, lo que significa que su cobertura no alcanza ni al 10% de las mujeres en la edad objetivo. Las mismas estadísticas son gruesas y cuestionables, no pudiendo discriminarse la incidencia ni el alcance del programa por los grupos de edad alcanzados, ni los sectores de población cubiertos. Tampoco se tienen datos de los resultados de los exámenes. No se conocen cuantos de estos 300 mil PAPs han sido leídos y cuales son sus resultados. Si finalmente sirvieron para algo y cuántas mujeres se beneficiaron con sus resultados a través del tratamiento adecuado que les permita revertir su cuadro.

La organización de los laboratorios que leen y dan los resultados de los PAPs es también confusa. En una época en que se tiende a centralizar  los laboratorios, de manera que trabajen a escala, continúa la dispersión y multiplicación de laboratorios pequeños. Los laboratorios privados no escapan a esta realidad. La OMS aconseja que los laboratorios, para poder trabajar con parámetros de calidad y control, debieran leer por lo menos 30.000 placas cada año. Con menos de esa cantidad es difícil responder a las exigencias técnicas de un programa intenso y exigente como debe ser un programa destinado a controlar este cáncer.

La cuestión se complica por la eterna discusión entre los clínicos de no aceptar las normas que emite el Ministerio de Salud. Uno de los temas de permanente discusión es la edad de inicio de los exámenes dentro del programa. El Ministerio ha establecido los 25 años como edad de entrada en el programa. Nosotros somos más conservadores y consideramos que la edad objetivo debe ser desde los 35 años hasta los 65, de manera inicial, para después en la medida que se consolide el programa y sus componentes, se pueda ampliar hacia otros grupos de edad, principalmente el grupo de 25 a 35 años. La incidencia en los primeros años es elevada, pero no así la mortalidad, puesto que el cáncer tiene un largo proceso de evolución y la mayor parte de las lesiones tempranas tienden a revertir de manera espontánea.

 

Lo más importante es no repetir los exámenes en las misma mujeres, generalmente de clase media, que viven en las ciudades y tienen acceso a los servicios de salud, que ellas mismas los buscan, sino llegar a las mujeres más pobres, en las que cunde la enfermedad, no tienen acceso a los servicios o tienen temor de ellos. Si por lo menos llegásemos una vez en su vida,  al 80% de todas las mujeres en los grupos de edad indicados, el impacto sería considerable e importante. Esto evitaría, además, que las mismas acciones se repitan reiteradamente en las misma mujeres que, de por sí, ya tienen protección o cobertura. Permitiría llegar a las mujeres que aportan con la mayor cantidad de muertes por esta causa completamente prevenible o curable.

 

Es posible que ni con estas acciones draconianas e intrépidas podamos todavía cambiar el curso de la enfermedad. Estamos partiendo de muy abajo, en condiciones y organización deficitarias. Existen sistemas que no funcionan, como el sistema de referencia a los servicios de mayor nivel y el de contrareferencia, que prácticamente no existe. Los pacientes se pierden en el camino de ida o en el de vuelta, y los resultados de las acciones no llegan a cumplirse o no se cuantifican.

Frente a esto, es preciso trabajar de manera integral en varios campos de la salud pública, principalmente la promoción de la salud, la prevención de los factores de riesgo, la detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno. También es importante explorar dos estrategias poco o nada desarrolladas. La primera es introducir con fuerza un nuevo método de diagnóstico, que ya está incluido en las normas nacionales pero que no merece atención  por parte de los especialistas por desconfianza o menosprecio de sus recursos. El método se conoce como IVAA (Inspección Visual con Acido Acético) que permite observar a simple vista la tinción con vinagre del cuello uterino y tratar inmediatamente con crioterapia las lesiones precancerosas de bajo grado en el mismo lugar donde las mujeres viven. La crioterapia requiere de un equipo de tecnología sencilla que emplea un gas comprimido para congelar y destruir las células anormales; no necesita electricidad y  puede ser realizado por personal capacitado de nivel medio. Su aplicación permitiría reducir la carga de la referencia a niveles superiores para mujeres que viven lejos de los servicios de salud, disminuyendo su  pérdida casi segura. Es un método que se difunde en el mundo y ya ha sido adoptado por más de 50 países pobres.

 

La segunda estrategia es la aplicación masiva de la vacuna contra el Papilomavirus (HPV) que permitiría reducir radicalmente la incidencia en los grupos más jóvenes. El precio inalcanzable de hace pocos años ya no es un problema, puesto que se han logrado rebajas de hasta 4,5 dólares por dosis de vacuna.

 

Lo anotado nos permite concluir que para tomar por las astas el programa nacional de control del cáncer cervicouterino, se necesita mucho entusiasmo, voluntad y fuerte financiamiento, requisitos mayores para reducir la tendencia de este terrible como curable mal.

¡Hospital de Tercer Nivel en Punata!

Hospital de Tercer Nivel con construcción paralizada por serios
cuestionamientos a su estructura

Antes y después de su posesión como Alcalde electo de Punata, el señor José Gonzáles prometió la construcción de un Hospital de Tercer Nivel en su municipio. La idea fue secundada por autoridades gubernamentales del departamento y del país. El Asambleísta Departamental del Valle Alto, Milton Zerna, expresó que entre las principales obras propuestas en esta gestión está la concreción de este hospital. Al comienzo de su gestión el Alcalde electo ya anunció que mantuvo reuniones con autoridades, directivos hospitalarios y subcentrales para comenzar a planificar los dos años de gestión que le restan, donde, si es consecuente con lo anunciado, deberá construir el mentado Hospital de Tercer Nivel, que muy bien le gustaría tener al Departamento de Cochabamba en su conjunto.

O sea desde el punto de vista político parece que todo está listo. Falta saber lo que pasa desde el punto de vista técnico.

¿El Municipio de Punata podrá hacerlo mejor que el del Cercado? ¿Tiene la población, los recursos humanos y materiales para hacerlo? ¿Por qué incluye en su agenda política una tarea que ahora es del Gobierno Departamental? ¿El talón de Aquiles del sistema de salud son los hospitales de tercer nivel o más bien, los de menor nivel? Estas son algunas preguntas que debieran hacerse los planificadores de la salud departamental antes de ofrecer nada en materia de infraestructura hospitalaria.

Punata tiene una población cercana a los 50.000 habitantes. Las recomendaciones del propio Ministerio de Salud hablan de tener un Centro de Salud con Camas por cada 40.000 habitantes. Sin embargo, y tal vez por atender a otras localidades del Valle Alto, Punata ya dispone en la actualidad de un Hospital de Segundo Nivel, que es uno de los 14 hospitales potenciales de segundo nivel que tiene Cochabamba y que muy bien podría ser reforzado. De estos, sólo cinco funcionan regularmente y cumplen las funciones para las que fueron construidos. Es justo reconocer que el Hospital de Punata parece ser uno de los mejores cinco hospitales de segundo nivel que tiene el Departamento, según criterio de las propias autoridades del SEDES, criterio que está sujeto al análisis de su propia información estadística. Según los del SEDES, los otros hospitales que podrían ser calificados como de Segundo Nivel son los de Sacaba, Quillacollo, Villa Tunari e Ivirgarzama, capaces de resolver problemas de salud de mediana complicación. Los otros nueve hospitales llamados de segundo nivel, no cumplen esta función y terminan siendo nada más que simples edificaciones, sin recursos materiales ni humanos y sin cumplir la función social para la que fueron creados. Hasta hace poco existían en el Cercado otras cuatro edificaciones para hospitales de segundo nivel en construcción lenta o semiparalizada, y otra construcción para tercer nivel, paralizada en los mismos predios del Hospital General, quien sabe por qué designios maléficos.

Si todo este potencial de segundo nivel se ejecutara y cumpliera adecuadamente, probablemente la situación de la demanda hospitalaria sufriría un cambio radical en el Departamento, que al igual que en el resto del país, tiene su mayor déficit en los hospitales de segundo nivel y, ni qué decir, en los centros del primer nivel.

En el país, la disponibilidad de camas en el Nivel III supera el nivel estándar de 2 camas por 1000 habitantes, en tanto que en el Nivel II no llega ni a la mitad, principalmente en el área rural. El Nivel I no solo que no cumple el aspecto cuantitativo sino que está lejos de cumplir los requerimientos cualitativos para una buena atención. De entre estos, lo más preocupante es el bajo índice de ocupación de sus escasas camas, principalmente en los hospitales básicos y en los centros de salud con camas, lo que exige una distribución más racional de estos recursos, utilizando criterios técnicos que eviten, además, duplicación de servicios o de construcciones.

Nuestro más importante hospital, el Hospital Viedma, adolece de una serie de deficiencias y hace lo imposible para sobrevivir como Hospital de Tercer Nivel. De vez en cuando se queda sin medicamentos por descuido de los burócratas municipales de comprar a tiempo los medicamentos (veremos qué pasa con el nuevo responsable: la Gobernación). La falta de medicamentos en los dos primeros niveles hace que la gente acuda en masa al nivel superior por cualquier motivo nimio, aunque crónicamente los pacientes van al tercer nivel a ser atendidos hasta de un simple resfrío. Esto provoca congestión de pacientes y falta de recursos humanos y materiales. Sus directivos hacen malabares para mantener su nivel no solo de atención, sino académico y científico. Y es que un Hospital de Tercer Nivel es un centro de la más alta especialidad, donde no solo debe atender la internación por especialidad y sub-especialidad, sino también la atención ambulatoria de especialidad, los servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad. En teoría, además, debería realizar  acciones de promoción, prevención y rehabilitación sanitaria.

Resulta muy fácil para los políticos de hacer ofertas de campaña y, peor aún, de construir edificios que quedan como monumentos a la demagogia y a la improvisación, de los cuales tenemos muchos ejemplos en nuestra tierra. De cumplirse el ofrecimiento del Alcalde Candidato por parte del Alcalde Electo, el futuro Hospital de Tercer Nivel de Punata está destinado a convertirse en uno más de estos elefantes blancos, construidos al fragor de las campañas eleccionarias y sin sustento técnico. En caso de que esto suceda su futuro está claro, será de despilfarro, desocupación  e incertidumbre.

Bolivia: poca conciencia antitabáquica

Leyendas que aparecen en cajetillas de cigarro en el Uruguay

Se estima que alrededor de 5 millones de personas mueren en el mundo por causa del tabaco, por esto, muchos países han comenzado a aplicar políticas duras contra este hábito. Otros, como el nuestro, tienen políticas tibias y la mayor parte de su población piensa que el problema no existe. No se ha percatado que un tercio de los estudiantes de 13 a 15 años ya ha tenido contacto con el tabaco (encuesta GYTS/CELIN, 2003). La epidemia del tabaquismo continúa en crecimiento en nuestro país.

 

Sin embargo, el problema no es sólo para los que fuman, sino, también para los que no fuman y están expuestos al Humo de Tabaco Ambiental (HTA). El HTA contiene más de 4.000 compuestos químicos, de los cuales más de 50 comprobadamente carcinógenos y, el resto, con gran cantidad de irritantes y tóxicos.

El HTA convierte al no fumador en fumador pasivo o involuntario. Está expuesto involuntariamente a este humo que se conoce también como humo de segunda mano, que de ninguna manera es inocuo. Una de cada 10 muertes por tabaco se relaciona con el humo de segunda mano; produciendo un total de 600.000 muertes prematuras por año, cuyas causas mas frecuentes son enfermedades cardiovasculares y respiratorias; cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, muerte súbita en infantes, bajo peso al nacer y otras.

Los lugares más frecuentes donde ocurre la exposición al HTA son el hogar, principalmente cuando los padres son fumadores; los lugares públicos: lugares de trabajo, bares, restaurantes, escuelas, universidades, hospitales, centros de salud e instituciones sociales. Es, también de alta importancia, la exposición en vehículos privados, de transporte público y aviones, donde las políticas han incido con más fuerza y efectividad.

Según la encuesta mencionada, en Bolivia el 59,7% de los jóvenes fumadores y el 32,9% de los no fumadores se encuentran expuestos al HTA en sus hogares. En los lugares públicos esta exposición es del 79,2%  entre los jóvenes fumadores y el 47,2% entre los no fumadores.

Frente al grave problema del tabaquismo en el mundo, la OMS ha tomado cartas en el asunto haciendo recomendaciones para orientar políticas públicas y aumentar la conciencia en la población y entre los líderes y los políticos del mundo entero. La OMS ha puesto en ejecución el Convenio Marco para el Control de Tabaco (CMCT), que es el primer tratado internacional de salud pública desarrollado reconociendo la necesidad de una estrategia global para confrontar una epidemia global que los países no pueden solucionar de manera aislada. El CMCT entró en rigor el 27 de febrero de 2005, y fue firmado por 168 Estados Partes, entre ellos el nuestro.

El CMCT ha estado emitiendo una serie de pautas y requerimientos para la implementación de políticas efectivas para el control del tabaco. De manera sintética, cuatro de estas intervenciones resultan las más costo-efectivas para reducir el tabaquismo:

- El aumento en los impuestos y en los precios de los productos de tabaco;

- Las prohibiciones de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco;

- Las advertencias sanitarias en las cajetillas del tabaco;

- La creación de ambientes libres de humo de tabaco.

Por su efectividad, enfatizaremos en los Ambientes Libres de Humo de Tabaco, que son espacios físicos sin humo de tabaco, destinados a beneficiar a la salud de las personas que conviven, trabajan o visitan ese lugar. El fundamento para su creación se basa en el riesgo que significa para la salud la exposición al HTA y en el derecho que tienen todas las personas de respirar un aire limpio, exento de humo de tabaco. La mayoría de las personas en el mundo no es fumadora y tiene derecho a no estar expuesta al humo de segunda mano producido por otras personas. Por lo demás, la creación de ambientes 100% libres de humo no es discriminación contra los fumadores, puesto que también ellos se benefician.

La mayor parte de los países ya han prohibido fumar en todos los lugares de trabajo y, algunos más adelantados, lo han hecho hasta en los bares y los restaurantes, con resultados altamente satisfactorios y llamativos. En los países con mayor nivel de educación el impacto de los espacios libres de humo de tabaco ha repercutido no solamente en la disminución de la contaminación y del número de cigarrillos fumados, sino, y lo más importante, ha incidido en la conciencia de la gente y en la disminución de la aceptación social que el fumar tenía hasta hace algunos años. La erosión de esta aceptación social es lo que produce mayor miedo entre las grandes industrias tabacaleras.

En nuestro país no existe una real conciencia antitabáquica. Los políticos toman el hecho de manera superficial y secundaria. El mismo Ministerio de Salud tiene políticas suaves, que no acompañan las indicaciones del CMCT y, por lo tanto, no se cumplen los compromisos asumidos por el mismo gobierno. Las políticas institucionales contra el tabaco son blandas en la mayor parte de los lugares públicos y privados, donde es fácil encontrar personas fumando pese a las prohibiciones existentes. Los mismos padres de familia no respetan el derecho de sus hijos a vivir en espacios libres de humo de tabaco; fuman en sus hogares sin tomar en cuenta la opinión y menos la salud de sus hijos. De esta manera, los jóvenes son los más expuestos y es el grupo poblacional donde el tabaquismo se incrementa con mayor rapidez. Los jóvenes de las ciudades y los que pertenecen a los sectores de clase media parecen ser los que en mayor proporción se inician en el tabaquismo. Este fenómeno, ahora,  es más notorio en el grupo de las mujeres donde se va incrementando su incidencia. Frente a este panorama, sólo resta impulsar  las políticas más adecuadas, que son conocidas y globales gracias al CMCT. Únicamente necesitan comprensión, toma de conciencia y decisión política.

Las dos claves para la revolución en salud

Desde que el 4 de mayo el presidente Evo Morales anunciara  la realización de la primera cumbre nacional por la revolución de la salud pública, que debía realizarse el  27 y 28 de julio, mucha agua ha corrido bajo el puente, muchos discursos y ninguna certeza sobre lo que se logrará en esta cumbre. Existe, sin embargo, un grueso de la población que todavía tiene la esperanza de que la cumbre provoque una verdadera revolución en el sector salud, misma que equivaldría a revolucionar el proceso de cambio que pregona el Gobierno Nacional. No olvidemos que uno de los pilares de la revolución cubana han sido sus logros en materia de salud.

Sin embargo, para lograr esta revolución en salud, existen dos prerequisitos o dos puntos clave que dirimen su curso revolucionario: la voluntad política de conseguirla y los recursos con los que se la financiará.

El haber perdido cuatro meses en la realización de la cumbre no es nada frente a los seis años perdidos en la gestión de gobierno, que poco o nada ha hecho en el campo de la salud. Nuestra situación de salud, a partir del análisis de casi la totalidad de sus indicadores, sigue siendo de las peores en el continente y casi ningún cambio hemos percibido en el último lustro. Esto demuestra que la supuesta voluntad política de lograr cambios en salud no ha pasado del discurso o de la simple intención. En la perspectiva revolucionaria no hay muchos caminos donde perderse. El camino inequívoco nos  lleva a la socialización de la salud, a su distribución igualitaria a través del otorgamiento de bienes y servicios que permitan mejorar la salud de la población en general.

Una de las estrategias para lograr este objetivo ha sido, desde siempre, el establecimiento de un sistema único de salud (SUS) que permita erigir servicios adecuados para la totalidad de la población de manera gratuita y equitativa. El SUS que el Gobierno propone no ha pasado de los pasillos del poder legislativo y, muy probablemente, no pasará nunca como fue concebido, porque ha perdido las mejores coyunturas políticas para lanzarla de manera incruenta. Hoy en día, cada sector social y cada institución asalariada no hace más que proteger su propio seguro de salud, sin importarle lo que pase con el resto de la población, principalmente con esa mitad que no tiene ninguna cobertura de servicios. Por lo tanto, la cumbre únicamente refrendará el fraccionamiento y el despilfarro de los recursos existente en la mayor parte de estos seguros. Un cambio revolucionario en salud no necesitaba de tanto anuncio ni de tanta preparación, que lo único que logra es que cada grupo social se enquiste en su propio seguro.

Por otra parte, la voluntad política debe ser expresión de la voluntad del gobierno y no de la voluntad de los médicos, con quienes el gobierno ha roto lanzas por endilgarles la culpa de la mala salud. La posibilidad de contar con el apoyo mayoritario de este importante sector de la clase media está ahora disminuida por su manejo inadecuado. 

 

La segunda clave de la revolución en salud son los recursos económicos con los cuales se sufragará el sistema revolucionario. Si seguimos con el ejemplo cubano, debiéramos destinar a salud el 10,6% de nuestro PIB en vez del 4,7% que ahora se destina. Es decir, el gobierno cubano destina para salud, en términos relativos, más del doble de los que destina el gobierno boliviano. En términos absolutos la diferencia es mucho mayor. Lo mismo sucede con otros gobiernos que han hecho verdaderas revoluciones en salud: Costa Rica destina el 10,9% de su PIB (y no tiene ejército) y Chile destina el 8,0% de su PIB. Los tres países mencionados, sin ser los más poderosos ni los más ricos, son los que tienen mejores indicadores en salud.

Frente a este panorama, no cabe duda, que la primera manifestación de esa voluntad política imprescindible e intransferible, deberá ser la inmediata asignación de recursos que permitan llegar hasta el último boliviano con la suficiente cantidad de bienes y servicios que incidan en un cambio favorable y perceptible en su salud. Todo lo demás es puro discurso.

La salud, la educación y la fe no son una mercancía

Un artículo del exsacerdote Rafael Puente que lleva el título de “¿Salud al servicio de los médicos o viceversa?” me llevó a escribir estas líneas en relación al tema tratado por él, es decir: la salud y el problema actual de los médicos.

Como exsacerdote sabe lo que es ser un médico de almas. Los curas y los médicos somos de las profesiones más antiguas; somos primos hermanos. Siempre nos hemos utilizado para  apoyarnos o justificarnos unos a otros, aunque a veces con traiciones, como aquella vez que quemaron a un médico sabio que dijo que la sangre corría por las venas.

Entre los representantes de las dos profesiones no se cuáles han vivido mejor y más holgadamente, posiblemente ellos, que supieron relacionarse mejor con el poder. No en vano una canción popular dice: “el cura no amansa bueyes, el cura no sabe arar; para el no hay año malo, él cosecha sin sembrar”.

En su primer acápite, Rafael Puente, hace una alabanza de los médicos cubanos y del sistema cubano, que considera la salud como un derecho, cosa que no cuestiono, salvo que no somos los médicos los culpables de que la salud no se reconozca como un derecho en Bolivia, sino, es el propio Gobierno el que debe hacer prevalecer este derecho con los médicos o sin ellos. O sea, no es tarea de los médicos implantar las políticas en este ni en ningún país, es el Gobierno quien las implanta. Así fue en Cuba y así es en Bolivia. La diferencia es que allí sí lo hicieron, establecieron un Sistema Único de Salud, socializaron la medicina y formaron a los médicos  adecuados para funcionar en ese sistema, sin competencia con una medicina privada de por medio. En Bolivia se ha hablado mucho de implantar el SUS (Sistema Único de Salud) y lo único que se ha hecho es crear más sistemas y dividirla en más pedazos y seguros, que nadie puede manejar.  Véase el caso de la CNSS, donde se cambian directores cada tres meses por su ingobernabilidad. En estas instancias resultaron ser las “organizaciones sociales” las que se oponen a la creación del SUS, o a cualquier proceso de integración en salud. En suma, parece que el Gobierno ha perdido su cuarto de hora y su mejor momento para crear un Sistema Único de Salud; no lo hizo cuando tenía fuerza política y las organizaciones sociales lo sustentaban. Ahora la COB –que pretende manejar la CNSS-  está hablando de crear su propio partido y su propio programa, donde no creo que se escriba la palabra SUS.  Cada organización social prefiere su propio seguro y, mejor si se atiende a través de la compra de servicios de clínicas privadas. Esto no pasa en Cuba, donde no existe cabida a la práctica privada, y donde la demanda puede ser cubierta por el sistema estatal.

Como el mismo Puente dice, en Bolivia la salud está descuidada “la salud es cara”…”Los hospitales están atestados, las medicinas hay que comprarlas, y en muchos casos los y las pacientes están ante la alternativa de endeudarse para acudir a centros de salud privados, o irse preparando a morir”. Tiene razón. Aunque, como también lo dice: “Cierto que existe la medicina tradicional, con su respectivo cuerpo de médicos, yatiris y comadronas, que juegan un papel muy importante, pero en ningún caso suficiente”.  De estas frases deduzco que la Medicina Tradicional es otro sistema más, paralelo a los otros sistemas, que juega un rol paliativo pero nunca suficiente.

¿Y qué tiene que ver toda esta su introducción con el actual problema médico? Todo es culpa de los médicos que – dice – pelean por el privilegio de trabajar menos que el resto de la gente, sin importarle el resto de los sectores. Y mete la pata “Con excepción de los maestros y maestras, que sólo trabajan cinco horas”, pero, sigue, “No nos metamos ahora con el magisterio, donde los bajos salarios fuerzan a la mayoría a trabajar en dos y hasta tres turnos”.  Mi pregunta es: ¿por qué no debemos hablar de los maestros, acaso la situación salarial de los médicos es mucho mejor, en términos relativos, que la del magisterio? ¿Por qué justifica que un maestro trabaje en dos o tres turnos y despotrica contra el médico que lo hace? ¿Acaso la motivación de ambos profesionales no es la misma?: la falta de un salario justo y congruente con la responsabilidad y el conocimiento adquiridos. Al respecto le recordaré un principio socialista que dice: a cada cual según su capacidad y a cada uno según su trabajo. Con diferencias dentro del mismo gremio, considero que los médicos son los que, en promedio, más horas de estudio y preparación han dedicado en su vida para tener un salario que responda a esta inversión de dinero, tiempo, energía y fósforo.

Aprovecho para recordarle que no fueron los médicos los que provocaron el problema, fue la decisión intempestiva del Gobierno de aumentarles dos horas de trabajo sin la respectiva reciprocidad en salarios. Y hablando de derechos, ¿no es un derecho ganado por todo asalariado que todo aumento en tiempo de trabajo debe significar un aumento proporcional en salario, tal como lo reconoce la propia OIT? ¿Al aumentar un 33% de tiempo de trabajo sin aumentar su respectivo salario no se le está disminuyendo el salario real al médico trabajador? ¿De qué lucha por los derechos habla el Sr. Puente?  ¿No le parece justo que el gobierno aumente ese tiempo de trabajo al tiempo que aumenta el 33% del salario o, en su defecto,  incrementa un 33% del personal existente en el sistema de salud?

Le voy a recordar, también, que no fuimos los médicos los que optamos por las 6 horas de trabajo, fue otro gobierno que las redujo al no poder satisfacer, en las negociaciones, la demanda de aumento salarial en aquel tiempo. Desde entones también luchamos por ser incorporados a la Ley General del Trabajo y, desde entonces, los gobiernos de turno hacen oídos sordos por este pedido que es un derecho de todos, por eso es Ley General. ¿Por qué los médicos somos excluidos de este derecho? ¿O será que el derecho es para los demás y no para nosotros que tenemos el estigma de ser un sector pudiente? Será bueno que al respecto lea o analice los ingresos y condiciones de trabajo de la mayor parte de los médicos, incluyendo de los desocupados (¡en un país donde falta salud!), sobre todo, en momentos en que lo que más aumentan son las facultades de medicina, son decenas de centros de formación de mano de obra calificada para exportación a países extranjeros, donde reciben estos cerebros sin invertir ni un centavo en su educación.

Estamos de acuerdo en que la salud no es una mercancía, la fe tampoco, ni la educación, por eso los médicos, los profesores y los sacerdotes tenemos, junto a todos los profesionales, el derecho de trabajar y de recibir un salario justo, acorde con nuestro conocimiento y con nuestro aporte en la sociedad.

Escribe mi amigo Luis Arcila sobre la afición de escribir

Conocí a Luis Asdrubal Arcila en México, cuando yo cumplía mi primer destino como Asesor Internacional de la OPS/OMS. El cumplía su último destino. Había pasado por cinco países de los que guardaba gratos recuerdos. Recuerdos comprometidos con los países en los que había trabajado. Así es Arcila, un hombre comprometido y leal. Leal con sus ideas y leal con lo que ama. Además de su trabajo el amaba a su pueblo, Antioquia, y a su Municipio: Sonsón; amaba a los pueblos por donde pasó, a sus costumbres, sus comidas y su arte. También amaba a sus amigos, mejor, a los que percibía como tales. Como él mismo decía, en ciertos círculos institucionales donde se propaga el virus del poder de manera solapada, no todo lo que brilla es oro, ni todo el que te sonríe es por amistad. 

Con Luis Arcila aprendí a reconocer a estos y a aquellos. De verdad aproveché su amplia experiencia y sus relatos. País por país. Personaje por personaje. Programa por programa. Gestión tras gestión. Toda conversación con Luis era un momento de solaz y aprendizaje. Y no fueron pocas. Fueron muchas, en las que también aprendí a conocer los buenos cognacs y lo mejores brandys españoles. De él aprendí la ocurrente frase: “esta noticia merece un Brandy”.  De esta manera me pasó muchas noticias y muchos conceptos, por lo que, en retribución, nos tomamos otro tanto de brandys buenos. De los mejores. Había que estar a la altura del comentario, no se podía pedir menos.  

Luis es un hombre que parece duro, pero, es solo su apariencia. En el fondo es bueno y sensible hasta las lágrimas. Cualquier evento positivo o perverso le deja una huella honda y una profunda alegría o dolor, que el trata de expresarla y hacerla pública, para lo que aprovecha cualquier espacio que se le brinda. Cualquier aniversario o acontecimiento en el que se le ofrecía la palestra, era ocasión para mostrar su sapiencia y expresar sus pensamientos de la manera más franca y abierta. Probablemente esto le haya causado más de un contratiempo y le haya producido más de una vendetta, generalmente subterránea. No le importaba. El tenía que decir lo que tenía que decir, de lo contrario no dormiría tranquilo. 

Y cuando Luis Arcila hablaba, generalmente lo hacía leyendo, leyendo páginas enteras de sus trabajos bien preparados, con decenas de citas, en los que invertía horas y horas de pluma y meditación. Guardo algunas de éstas sus intervenciones, de apología, como aquella, en el Día Mundial de la Salud, frente al Presidente Carlos Salinas de Gortari, su gabinete e invitados, que le mereció un efusivo apretón de manos del entonces poderoso Presidente mexicano. Esa noche brindamos con Brandy mexicano: Azteca de Oro.  

Una vez jubilado, decidió vivir entre dos de sus lugares preferidos, los que más quería: Antioquia y Santo Domingo, donde suele pasar largas temporadas de relajamiento. La jubilación significó para él un momento de paz y tranquilidad, necesarias para recopilar y escribir sobre lo que más le gusta escribir. En este lapso ha escrito dos libros sobre su pueblo y sus gentes: el primer volumen lleva el nombre de Realidad (314 páginas, Editorial Piloto, año 2000);  su segundo libro lleva el nombre de Huellas De Realidad (272 páginas, Ed. Piloto, año 2008), en el que recopila y comenta los mensajes de 30 de sus amigos y admiradores.  Ahora me acaba de contar que, a manera de ensayo, sacó su último libro sobre una de sus aficiones ocultas, los caballos. El libro lleva el sugerente título de “Un Sentimiento Ecuestre”, fue editado en 2011 y está casi agotado. 

Por lo demás, escribe monografías y relatos cortos. Me envió uno sobre la vejez y otro sobre la pasión o afición de escribir. Este último fue el que me motivó a escribir sobre él, y aprovechar la ocasión para expresarle mi admiración y mi amistad inquebrantable. El texto en cuestión es el siguiente: 

LA  AVENTURA  DE  ESCRIBIR

Por: Luis  Asdrúbal  Arcila  Montoya

Cuando no se es escritor sino simple aficionado, escribir no es tarea fácil, intentarlo a pedido, agrega complicaciones y hacerlo bien, es todo un privilegio. Con estas salvedades, como lealtad obliga, no podía negarme a la solicitud de Helena Restrepo, nuestra querida Presidenta de la Asociación de ExFuncionarios de la OPS/OMS, capítulo con sede en Medellín, para animarme a bosquejar algunas líneas sobre lo que ha sido mi tímida incursión en el campo de la narrativa y ensayo literarios, ya con algunas publicaciones sacadas de los muchos escritos que desordenadamente duermen tranquilos en archivos olvidados.

Lula y el tabaco

El carismático y prestigiado ex Presidente, Ignacio Lula da Silva, de 66 años de edad,  fue diagnosticado con un tumor en la laringe, el sábado 29 de octubre del 2011. El equipo  médico que lo atendió en el Hospital Sirio Libanés de Sao Paulo confirmó que era un tumor epidermoide de 2,5 cm de tamaño, ubicado en la supraglotis, cerca de las amígdalas, que es la peor localización para uno de esos tumores. Su concentración de vasos sanguíneos hace que el riesgo de metástasis sea mayor. El tumor fue clasificado como  un Ca.  intermediario de tipo 2, en una escala de gravedad que va de 1 a 4. Este tipo de tumor es  el más común en la laringe y es frecuente en fumadores.  El tabaco aumenta el riesgo de cáncer de laringe en 36 veces.  El equipo de médicos que lo asistió determinó someterlo a tratamiento de quimioterapia para reducir el tamaño del tumor y prevenir la difusión del cáncer.  Con seguridad que posteriormente será sometido a radioterapia, puesto que estos tumores son muy sensibles a la radiación. La probable evolución del cáncer puede inducir a una extirpación de la laringe y una traqueostomía.

Lula fue un fumador crónico. Fumó durante 50 años y, como todo fumador crónico, intentó dejar el cigarro en repetidas ocasiones.  La imagen de un Lula descontraido y relajado, con un vaso de trago y un cigarrillo o un charuto (puro), era frecuente y hasta familiar en los medios brasileños.  Como gran parte de los políticos izquierdistas de su generación, tenía un cigarro como acompañante ideal para las reuniones o la conspiración.  Es el caso de otro gran fumador, José Mujica, el Presidente uruguayo que a sus 74 años tuvo que dejar el tabaco por razones de salud.

Lula parecía más simpático con un cigarro en la mano y era indiferente o no entendía la lucha contra el tabaco que se libraba de manera inclemente en su país. Si durante su Presidencia se dieron varias medidas antitabaco, probablemente no se debieron a su voluntad, sino a la de sus colaboradores y la presión de los grupos antitabaco, a los que sacó de quicio en reiteradas ocasiones. Recordemos que en el Brasil los grupos e instituciones que luchan contra el tabaco son de los más numerosos y organizados del continente.  

Durante los últimos años vinieron peleando por el endurecimiento de la Ley que prohibía fumar en espacios públicos y en lugares de trabajo, pero que admitía que se lo haga en fumódromos, que eran espacios para los fumadores  adecuados en estos lugares cerrados. En 2008 la Alianza de Control al Tabaquismo (ACT) lamentaba el poco apoyo de Lula con respecto al establecimiento de espacios libres de tabaco. En ese año y de manera irónica, mientras fumaba un cigarrillo, dijo a la prensa “Yo defiendo, en verdad, el fumado en cualquier lugar. Sólo fuma quien está enviciado”. O sea, reconocía que el fumado no era cuestión de política pública, sino una cuestión de vicio personal o individual.  Cuestionado sobre la prohibición de fumar en espacios públicos y concretamente en Planalto, dijo que aceptaba, pero “Menos en mi sala. Yo, si fuera en su sala, ciertamente no fumaría, porque respeto al dueño de la sala; pero, en la mía, soy yo el que manda”.  Y sobre el proyecto de eliminación de los fumódromos, insistió que no era suyo:"Yo no lo propongo. La idea del Ministerio de Salud es la prohibición del tabaco en todos los lugares cerrados. Yo envío el proyecto al Congreso y no voto". O sea él hacia de vehículo intermediario del proyecto, pero no se comprometía con él. (Este proyecto que buscaba establecer espacios públicos 100% libres de humo de tabaco, finalmente nunca salió en la gestión de Lula y, en el momento en que escribo este artículo, acaba de ser promulgado por la sucesora de Lula, la Presidenta Dilma Rousseff, lo que le significa un galardón en esta lucha sin cuartel).

Las declaraciones de Lula fueron muy criticadas por la prensa y por los grupos contra el tabaco, poniendo en aprietos a sus colaboradores, entre los cuales sobresalía su Ministro de Salud,  José Gomes Temporao, conocido antitabaquista, salido de las canteras del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), quien trataba de amortiguar lo expresado por el Presidente, diciendo que eran declaraciones de cuño personal, que no tenían nada que ver con las políticas del gobierno. Las declaraciones se daban en un  momento en que el 88% de los brasileños estaba de acuerdo con la prohibición de fumar en lugares públicos y/o cerrados.

En esa coyuntura, Brasil ya había ratificado y promovía el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CCCT), que es el mayor acuerdo internacional vinculante que impulsa la OMS, ya que fue ratificado por 172 países. El Gobierno del Brasil, desde Enrique Cardoso, sobresalía por sus logros y sus políticas antitabaco. Había logrado retroceder a lo fumadores a los fumódromos; había aumentado impuestos a la comercialización del tabaco; tenía prohibida la difusión de propaganda a favor del tabaco por los medios de comunicación masiva; había normado las advertencias  en las cajetillas de cigarrillos; había aplicado restricciones a la venta a menores de edad; instalaba consultorios para promover la cesación del tabaquismo mediante el tratamiento individual de los casos en el Sistema Único de Salud (SUS); en fin,  comenzaba a incursionar en los temas de la economía y la producción, los más difíciles de controlar.

Así pues, las posiciones de Lula resultaban una contradicción entre lo hecho en la práctica y su retórica, lo que era bien aprovechado por sus enemigos políticos, muchos de ellos alineados también en las filas antitabáquicas, principalmente los tucanos del PSDB, que se manifestaron por doquier, en tanto que los petistas (PT) trataban de amortiguar la mala impresión y el impacto negativo de las declaraciones de su jefe. En contrapartida, el Gobernador de Sao Paulo y futuro candidato del PSDB, José Serra, impulsaba un proyecto de Ley Estadual más duro que la Ley Federal propuesta a Lula. Serra es conocido por sus claras posiciones antitabáquicas y por ser uno de los puntales políticos en esta lucha.

En esos años, en los que me tocó trabajar en el Brasil, comprobé que era uno de los principales actores en el combate al tabaquismo en el mundo. Sus políticas habían  permitido reducir el porcentaje de fumadores de 33% en 1989 a 18% en 2008. Era observado como un modelo para mostrar lo que se puede hacer en materia de control del tabaco y sus efectos. Por esto la OMS y la Fundación Bloomberg, nos aprobaron un proyecto con fuerte financiamiento para impulsar aún más estas políticas.

Fruto de este apoyo era la realización de actividades frecuentes y de mucha visibilidad internacional como las dos reuniones de la Conferencia de las Partes (COP) del Convenio Marco, realizadas en Brasilia. En la primera se trató el tema del control de la producción agrícola del tabaco, que estuvo precedida de una audiencia pública y, en la segunda, los artículos referidos a la protección de las medidas de control del tabaco de la interferencia de la industria del tabaco; también   los artículos que tienen que ver con la regulación de la publicidad de los productos del tabaco; y sobre su empaquetado y etiquetado.

En el 2008, poco antes de las declaraciones de Lula, se realizó una evaluación internacional de la capacidad del Brasil para el control del tabaco siguiendo las medidas  aprobadas por la CCCT, actividad verdaderamente importante y la primera que se realizaba a nivel mundial sobre este tema. La evaluación se realizó bajo la dirección del Programa Global para el Control del Tabaco de la OMS (TFI) y con participación de OPS e INCA. Fruto de esta reunión fue la elaboración de un documento hito que  hace sugerencias de políticas para su implementación o refuerzo.

En la Conferencia de la Partes (COP) y en la evaluación pudimos ver la inmensa dificultad que tendrá el Brasil para cambiar su política agrícola sobre tabaco, a menos que una extraordinaria voluntad política influya de verdad en su reconversión.  Hasta donde yo tenía conocimiento esa voluntad política no se manifestaba en el Gobierno de Lula y es difícil que se manifieste ahora mismo. Brasil es el segundo productor de tabaco en el mundo, después de la China. Por lo tanto, son muchos los recursos y los intereses que se mueven no solo para mantener esta situación de privilegio sino para aumentarla.  Entre 1990 y 2009 la producción de hoja de tabaco creció en un 76%, siendo  su producción cercana a las 900 mil toneladas desde 2004. La superficie dedicada a la producción del tabaco crece y los esfuerzos de los movimientos antitabaco no llegan a hacer mella en este crecimiento. Los gobiernos de turno prefieren guardar silencio o no comprometerse en el asunto. El Gobierno de Lula no fue la excepción en esta materia. 

Así como andaba el proceso de la lucha antitabáquica en el Brasil, el Presidente Lula, en enero de 2010, tuvo una crisis hipertensiva que lo llevó al hospital y le impidió  participar del Foro Económico Mundial de Davos, en Suiza. A su egreso anunciaba que por recomendación médica dejaba de fumar y que lo estaba logrando a fuerza de voluntad. Muy contento dijo: “Antes no podía quedar una hora sin  fumar, ahora ya estoy 40 días”. Se había producido un cambio en su percepción y en su conocimiento sobre el problema. Ocho meses después, en tono reflexivo,  pedía a los brasileños que lo imiten y abandonen ese mal hábito.

De ahí en adelante su actitud pareció más asequible y comprometida con la lucha contra el tabaco, por lo que facilitó algunas políticas, principalmente en materia tributaria y de comunicación, hasta que terminó su mandato en diciembre de 2010. Un año después, cuando ya se especulaba sobre su posible reelección en 2014, el cáncer lo colocó a un lado del proceso, y será hasta que su tratamiento se resuelva verdaderamente por el lado del  éxito.

En esta hora crucial, cuando todo el mundo está a la expectativa de su salud, Lula todavía tiene una gran tarea a realizar como político exitoso que es. En 2010 fue calificado por la revista Time como uno de los 100 personajes con más influencia en el mundo. Su voz ronca y convincente puede dar todavía un gran espaldarazo al movimiento antitabáquico de su país y del continente.  No solo es su deuda personal sino su responsabilidad social.

Ese día, y cuando anuncie su reelección, volveré a Rio a bailar al son de los tambores de batuca de sus seguidores, tal como lo hice cuando fue reelecto, en una noche cálida y alegre de octubre de 2006.