Magistral lección de Salud Pública

La gran diferencia entre la clínica y la salud pública radica en que la primera se concentra en el tratamiento de cada individuo como caso de enfermedad, en tanto que la Salud Pública se concentra en la protección de la salud de poblaciones enteras, tanto enfermas como sanas. El Ministro de Salud, Juan Carlos Calvimontes, después de meter la pata identificando públicamente a un paciente con VIH/SIDA, trató de salir del atolladero con otra gran metida de pata, más profunda que la anterior, al decir que denunció el caso para proteger a la población, que corría peligro de contagio a partir de ese foco de infección.

 

Dijo que el estado de salud de ese paciente era "doblemente peligroso para la sociedad”. Que al suspender su tratamiento “y la exposición al cual estaba siendo objeto el paciente hace que la población sea vulnerable (sic)”.  En otras palabras, el Ministro inventó una nueva estrategia de intervención sanitaria, que combina  la clínica con la salud pública. O sea, denunciar por los medios el caso clínico que no está bien tratado para proteger a la población entera.

Esta estrategia tendría que sumarse a las planteadas por ONUSIDA, entre las que citaremos tres: la de mantener y aumentar el compromiso y liderazgo político; la de mantener y aumentar la financiación de los programas; y, tal vez la más pertinente en este caso, combatir enérgicamente la estigmatización y la discriminación relacionadas con el SIDA. Con estas estrategias se han logrado progresos notables en el control de esta pandemia a nivel mundial.

En Bolivia la epidemia está lejos de ser controlada;  hay más de  13 mil infectados -¿cuyos nombres debieran ser publicados?-  y el mismo Ministerio denuncia que el ritmo de crecimiento de la enfermedad es del 25% anual, siendo la población joven la más vulnerable, puesto que 6 de cada 10 personas con VIH/SIDA tienen entre 15 y 34 años, la mayor parte (97%) contraídos a partir de relaciones sexuales sin protección. A este problema se suma la falta de recursos, puesto que el Gobierno asignaría un exiguo presupuesto de 775 mil dólares para el tratamiento y la prevención de esta enfermedad que requeriría mínimamente de 5,3 millones por año. Al desconocimiento y la falta de recursos, se suma como problema principal, la discriminación hacia los que viven con VIH/SIDA, que en Bolivia es notoriamente fuerte y mal entendida por las autoridades encargadas de combatirla.

Al inventar una nueva estrategia de intervención el Ministro sólo ha perjudicado la marcha de su programa de control epidemiológico del VIH/SIDA. Primero, porque ha acentuado la discriminación y la estigmatización de los casos de esta infección; y segundo, porque ha perdido toda confianza y liderazgo entre la población a la que dice proteger, entre los efectores de la salud pública, que principalmente están concentrados entre los médicos y las otras profesiones de sanitarias, y, no menos importante, entre los infectados con VIH, los pacientes con SIDA y los grupos estigmatizados como los de mayor riesgo y vulnerabilidad.

La confianza política con que le retribuyó el Presidente, Evo Morales, al ratificarlo como Ministro, no será suficiente para revertir la desconfianza bien ganada por el Ministro Calvimontes, quien ha sembrado su gestión de errores y metidas de pata que le aseguran un lugar oscuro o el triste olvido de una gestión llena de oportunidades perdidas y que pudo ser completamente diferente, porque condiciones políticas y económicas las tuvo.

La confidencialidad médica y el derecho a la intimidad

El Ministro de Salud, Juan Carlos Calvimontes, al develar los pormenores de la enfermedad de un paciente, no sólo vulneró la Ley 3729 sino, lo que es más grave, vulneró una de las bases de la deontología médica, cual es la confidencialidad, que ha prestigiado y levantado el sentido ético de la medicina en el ámbito de la sociedad humana, principalmente la que tiene algún sufrimiento. La confidencialidad otorga confianza y credibilidad al médico que la ejerce como práctica de todos los días y, por extensión, la confianza alcanza a todo el gremio de los médicos, que debieran guardar una conducta homogénea en este campo. Este es un principio universal e insoslayable de la práctica médica que debe ser salvaguardado y protegido por las autoridades de la salud del Ministerio del ramo.

Por lo mismo resulta doblemente denigrante, que sea el propio Ministro quien, en conferencia de prensa, ponga en el crucifijo del estigma y la discriminación a un paciente quien es, además, y mientras no se demuestre lo contrario, una alta autoridad judicial.

La motivación de la exposición pública es claramente política aunque pretenda darse con ribetes de preocupación por la salud del enfermo, quien, dice, no cumpliría de manera adecuada la medicación señalada por sus médicos tratantes.

La Ley 3729 aboga por el resguardo de la identidad de los pacientes, identidad que está en íntima relación con su dignidad, que es común a todos los humanos como el primer derecho de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. La identidad es propia de cada persona, es su patrimonio íntimo que no puede ser expuesto ni mostrado ni publicado. Es su intimidad, su vida privada que no puede ser expuesta ni difundida sin autorización del propietario. Este es el espacio que resguarda y protege la Constitución promulgada por el Estado Plurinacional en 2007 y que ha sido quebrada sin ningún tino ético ni político por el propio encargado de cuidarla.

Uno de los instrumentos más trascendentes y rescatables para cuidar estos derechos ha sido y será siempre la confidencialidad del médico y de sus profesiones afines, que están obligadas al secreto profesional, que impide divulgar todo lo que pertenece al ámbito de la vida privada de las personas y su salud, incluyendo el resguardo de su propia imagen. Cualquier quebrantamiento no hace más que incidir negativamente en la confianza social hacia la confidencialidad y el gremio que debe resguardarla.

El caso debiera ser tratado de manera ejemplarizadora, tanto por el Presidente Evo Morales, como por el Colegio Médico, con el objeto de demostrar que estamos regidos por una Constitución con enfoque de derechos y que su vulneración debe ser objeto de castigo, por lo menos como una lección de educación sanitaria y social que muestre que los derechos humanos se respetan en Bolivia. Tal vez de esta manera estemos evitando que tantos enfermos y pacientes sean expuestos en los medios de comunicación por cualquier persona y por cualquier motivo, sin pudor ni respeto por el doliente.

Alexander desnuda a una sociedad que no protege

El Hogar Virgen de Fátima desde donde salió moribundo
el niño Alexander (foto La Razón)

Si de algo sirvió la muerte del niño Alexander el 13 de noviembre pasado, es para desnudar y mostrar con toda su crudeza y realidad la desprotección en la que se encuentra la población boliviana, pero, principalmente, la población más pobre y desvalida, cuya expresión extrema era el niño Alexander. Hijo de padres pobres, alcohólicos y vagabundos, que descuidan y abandonan sin escrúpulos a sus retoños. Recogido en un hogar donde priman las falencias y las improvisaciones. Transferido a un Hospital de Tercer Nivel donde no se lo atiende correctamente y se hace lo humanamente posible por salvarle la vida; donde también existen enormes falencias que obligan a su referencia a otro centro de atención de menor nivel, donde se descubre que pudo ser víctima de una posible violencia sexual y donde finalmente muere. 

Pero Alexander no sólo desnuda las falencias de los servicios de protección social y de salud, también desnuda a un sistema de justicia que no atina a dar con el posible culpable de la causa directa de la muerte, un sistema que muestra su ineficiencia y falta de puntería, acusando a toda persona o profesional que tuvo algún contacto con Alexander desde que salió del hogar de acogida. Son doce las personas inicialmente apuntadas y acusadas, cuando probablemente, y si las sospechas son fundadas, sólo existe un culpable de la causal directa de muerte. El resto de los acusados es inocente, pero ya está pagando una culpa injusta por ser sospechoso, sin claro fundamento, a los ojos de tal o cual fiscal.  

Es importante subrayar que existe una causal directa de muerte, pero existen múltiples causales indirectas que ya habían sentenciado a muerte a Alexander aún antes de nacer. Estas causales indirectas son las determinantes sociales de la salud y la vida que en el caso de Alexander eran demasiadas: pobreza, ignorancia, falta de vivienda y hogar, mala alimentación, adicciones, alcoholismo, desprotección social y otros. La posibilidad de sobrevivir frente a este cúmulo de condicionantes negativos es remota y resultaría, de darse, milagrosa.

Pero el evento nos muestra que no solo Alexander es el desprotegido, también lo son funcionarios, enfermeras, asistentes, estudiantes y médicos, que tuvieron ese día la triste suerte de cruzarse con el moribundo Alexander. Incluso el acucioso doctor que se percató y diagnosticó la posible causa final de muerte ahora esta preso en su propio domicilio. Nuevamente los sectores de la salud y la justicia muestran ser el Talón de Aquiles de la estructura social y del régimen que debiera darnos protección. 

Es importante observar y hacer seguimiento de este singular caso, esperando que las investigaciones que se realizan permitan aclararnos el panorama y castigar al verdadero culpable, si la violencia existió. Entre tanto, no podemos permitir que se acuse a diestra y siniestra buscando culpables y mellando dignidades, por lo que bien hace el Colegio Médico en proteger a sus afiliados de actos de la justicia practicados sin precisión ni especificidad. Nadie puede ser acusado sin pruebas ni fundamento y sin el debido proceso.

Entre el ébola e Hipócrates

Me quedé meditando ante la amenaza de huelga del sindicato de trabajadores del hospital San Juan de Dios de Santa Cruz, frente al anuncio de las autoridades sanitarias de crear salas de aislamiento en ese nosocomio, para atender posibles casos sospechosos de ébola. Su dirigente afirmó que no estaban capacitados para prestar ese tipo de atención y, quizás, no tengan que intervenir en caso de que se presenten cuadros sospechosos del virus. Anunció marchas y protestas y un paro de 48 horas; y para conseguir apoyo de la opinión pública argumentó que una instalación de ese tipo en un lugar céntrico sería peligrosa para la población.

Para darle más aire el Secretario Ejecutivo de la Federación de Sindicatos de Ramas Médicas (FESIRME), también lanzaba su alerta, reclamando contar con mayor bioseguridad para poder realizar su trabajo.

Al mismo tiempo que se generaba este malestar y como mostrando su antítesis, un primer contingente cubano de 165 profesionales de la salud aterrizaba en  Sierra Leona, para ayudar a hacer frente a la enfermedad en el foco mismo de la infección. Otro contingente con 51 trabajadores de la salud aterrizaba en Liberia y, otro, de 40 en Guinea. También, en España se contagiaba una enfermera por atender a un paciente repatriado, y cuyo caso fue seguido por los medios a nivel mundial. Más anónimamente cinco médicos eran enterrados en Liberia y engrosaban la lista de héroes de la salud.

Ante la rebeldía sanitaria de este grupo de trabajadores nacionales, el Ministro de Salud, Juan Carlos Calvimontes, advirtió, con justa razón, que los médicos y profesionales de la rama sanitaria que se nieguen a atender posibles casos de ébola serían sancionados o destituidos de acuerdo a la norma jurídica  y al punto de vista ético y profesional.

 

No es fácil dar pautas de valentía en ciertas circunstancias, pero es necesario recapacitar  sobre la noble tarea de todo trabajador sanitario, que asume su profesión con el fin de luchar por la salud de la humanidad. Este espíritu ético está bien sintetizado en lo que se llama el Juramento Hipocrático, síntesis de los valores éticos de la profesión médica. La fórmula hipocrática de la Asociación Médica Mundial, al momento de  admitir un miembro de la profesión médica, dice en su parte pertinente: “Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad;… ejercer mi profesión dignamente y a conciencia;…velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente; …mantener incólumes por todos los conceptos y medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;…velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, aun bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas”. 

Lo que se anuncia para los médicos, lógicamente que se amplía para todos los trabajadores de la salud, que en conjunto conforman un equipo integral de trabajo. En ese equipo todos tenemos miedo y todos estamos en riesgo permanente de enfermar o morir, unas veces con mayor probabilidad que otras. En esas circunstancias es preciso redoblar las atenciones y los cuidados, poniendo todo el conocimiento científico para evitar el contagio; lo que  no se puede es darle la espalda a la enfermedad. 

Por lo tanto, me parece una medida atinada la del SEDES cruceño de prepararse ante cualquier emergencia, no sólo alistando salas de aislamiento, sino capacitando a sus recursos humanos y dotándoles de los equipos e insumos necesarios para protegerse y proteger a la población. La misma medida debieran adoptar todos los SEDES del país, de manera que la aparición de un caso de ébola no nos encuentre desprevenidos. Un solo caso tendría un impacto trascendente en los medios y produciría pánico en la población; siendo los trabajadores de la salud los únicos que podemos tranquilizarla. De entrada debe saber que como buenos capitanes, no abandonaremos jamás el barco.

Por decoro e incompetencia el TSE debe renunciar

Cuando en Chile mostraron que había fallas imperdonables en el Censo Nacional de ese país, los responsables del mismo renunciaron y el Presidente abolió el Censo y se anunció la realización de uno nuevo, a la altura de las exigencias técnicas del evento. En Bolivia sucedió otro tanto y aún no tenemos los resultados del Censo 2012 o, por lo menos, no los encuentro  en la página Web del INE.

Traigo a colación esto, para mostrar una diferencia de conducta con relación a hechos de importancia pública que tienen que ver con la buena marcha de los países. Después de las elecciones nacionales realizadas el 12 de octubre, han llovido críticas de todo lado sobre los directivos del Tribunal Supremo de Elecciones (TSE). Desde la Iglesia Católica, pasando por analistas,  por la oposición y el oficialismo, todos han criticado la insolvencia y la lengua larga de los vocales de esta entidad, llamada a demostrar transparencia y eficiencia en el manejo de nuestro principal instrumento democrático, el voto popular. 

Uno de los más duros críticos fue el propio Presidente electo, Evo Morales, quien abiertamente denunció a uno de los vocales como un elemento negativo dentro del conjunto de vocales del TSE. Posteriores denuncias lo identificaron como alguien que ya tenía, previamente, dos denuncias de acoso sexual en esa institución.

El TSE que debe ser un equipo de trabajo, con predominancia técnica, es todo menos equipo. Todos son portavoces y cada quien pretende brillar frente a un micrófono, con ostensibles fallas por su baja preparación y su insolvencia técnica. Ellos mismos denuncian fallas en las sumas, en la limpieza de las computadoras (que no fueron cereadas, dicen), quieren decir que no se puso en cero a algunas computadoras antes de empezar la introducción de datos. Exactamente como cuando uno carga gasolina al auto, el encargado debe mostrar como parte del protocolo que la máquina está en cero. En fin, un sinnúmero de errores de procedimiento y de interpretación de estos vocales que dicen representar a diferentes sectores sociales del país, que los habrían nominado como representantes sindicales en medio de un organismo de alto contenido técnico.

Papeleta de sufragio a la que se le cambió el nombre del país de
 Estado Plurinacional a Estado Plurinominal

Por esto los vocales no tienen idea de los tiempos requeridos para ir proporcionando los resultados. En el primer día todos nos quedamos con las ganas de ver los primeros avances oficiales, que nunca llegaron, y cuando comenzaron a darse fue todo en un ambiente confuso y desorientador.

 

La presidenta del Tribunal Supremo Electoral (TSE), Wilma Velasco, terminó echando la culpa al responsable del área informática que, dice, fue colocado por influencia del Vocal que “está haciendo mucho daño” al TSE , como denuncia el Presidente. Por su parte, Antonio Costas, que fue Presidente de la Corte Nacional Electoral (CNE), dijo de manera tajante que el área informática del TSE “se aplazó” en su labor de cómputo.

Todo esto se suma al error más notorio e importante, cual es haber cambiado el nombre del Estado Plurinacional por el de Estado “Plurinominal” como figuró en casi diez millones de papeletas de sufragio. Este es un error tipográfico que ha sido producto de la irresponsable y no detallada revisión de las papeletas que, por su importancia, debieran ser revisadas en grande, en detalle y debieran ser sancionadas y lacradas por los directivos del TSE, teniendo su Presidenta la última palabra. Las responsabilidades en este caso, no pueden delegarse, tal como sucedió en el Censo chileno. Los errores de los técnicos y de procedimiento son también responsabilidad de los jefes, quienes no pueden lavarse las manos tratando de buscar un culpable entre los más débiles. 

Tamaño error no es sólo una cuestión de forma, como dicen a la defensiva los vocales, es un error de fondo y es el comienzo del cúmulo de errores que nos muestran cómo maneja la cosa pública un grupo de ciudadanos con baja responsabilidad y casi ninguna capacidad para ese cometido.

El hospital como eje de campaña política: el caso del MAS

El Hospital del Sur, uno de los hospitales de Segundo Nivel
abandonados en Cochabamba (foto Los Tiempos)

Estoy impresionado cómo la presente campaña preeleccionaria está dando rienda suelta a ofertas de lo más descomunales en materia de salud, donde el hospital juega el rol central en prácticamente todas las campañas proselitistas, pero principalmente en la del MAS, partido gobernante que maneja el Ministerio de Salud desde hace 11 años.

El programa del MAS promete demagógicamente construir “4 hospitales de cuarto nivel, al menos 14 hospitales de tercer nivel y 31 hospitales de segundo nivel”. Frente a esta gran oferta hospitalaria la parte que corresponde a la Atención Primaria resulta insignificante y sin trascendencia. O sea, la imagen de la campaña es un retroceso estratégico en cuanto a las verdaderas soluciones sanitarias, que pasan por ampliar la cobertura con servicios eficaces y baratos pero en toda la población. Un poco plasmar su propio discurso del sistema único de salud, de la pirámide de atención y del modelo familiar e intercultural.

Olvidando todo esto, la nueva oferta de un plumazo hace aparecer un nuevo Nivel de Atención, el IV Nivel, que no está ni descrito ni normado en las redes de establecimientos del Ministerio de Salud. Esto me hace recuerdo a los Hoteles Gran Turismo, que aparecieron cuando los hoteles de cinco estrellas les quedaron pequeños. Hoy el Presidente de la República anda ofreciendo hospitales de cuarto nivel, a gusto y antojo de su percepción política, sin tomar en cuenta los criterios que fueron normados por su propio Ministerio de Salud. Estos criterios son poblacionales, epidemiológicos, técnicos, económicos y funcionales, en cuanto a las necesidades de la red de atención.

Por encima de estos criterios el Presidente plantea como política de estado la construcción de cuatro hospitales de cuarto nivel en cuatro de las nueve capitales departamentales del país. Textualmente dijo: "El primer hospital de cuarto nivel será en Cochabamba de Oncología; el segundo de Cardiología en Tarija, hasta llegar al trasplante de corazón; el tercer hospital de Gastroenterología en La Paz; el cuarto hospital de cuarto nivel será en Neurología y Nefrología en Santa Cruz".

La deficiente gestión en salud de los últimos años, se ha caracterizado precisamente por descuidar todos los niveles de atención pero principalmente el Segundo Nivel y el Tercero. En Cochabamba el Hospital Viedma, de Tercer Nivel, está acogotado por la demanda, que no puede ser cubierta por un segundo nivel, que no existe. Varios hospitales de segundo nivel tienen sus construcciones paralizadas o descuidadas. Esta realidad es similar en todos los departamentos. En el Alto se ha inaugurado un Hospital de Tercer Nivel que se cerró después de ser inaugurado, sin equipamiento y sin recursos humanos.

Frente a esta realidad hospitalaria ¿cómo se puede pensar en un nuevo nivel de atención, sino es pensando sólo en los votos de los electores? ¿Por qué no se ofrece mejorar o hacer marchar de verdad lo que existe antes de ofrecer nuevos elefantes blancos a los que estamos acostumbrados en materia de salud? Los hospitales no son solo edificios, sino estructuras con grandes requerimientos que hasta ahora los gobiernos no han sido capaces de abastecer. Debieran ser, además, parte de una red de servicios cuyo fin último es la resolución de todos los problemas de salud, desde los más simples hasta los más complejos. Para esto existen tres niveles normados que debieran trabajar de manera coordinada y complementaria. El cuarto nivel es para la campaña.

Europa promueve la bicicleta como medio de transporte sostenible

 

Bicicletas del programa Vélib listas para ser alquiladas en Paris

Después de visitar algunos países europeos volví impresionado por un programa de transporte, de fomento al manejo de la bicicleta, que es ejecutado por los municipios más importantes de esa región. Mi primera impresión fue en Paris donde descubrí el proyecto Vélib, que funciona desde 2007. Consiste en alquilar bicicletas a peatones para que puedan desplazarse de un punto a otro de la ciudad, normalmente desde una estación de metro a otra. Por eso va ligado a la red de servicio de transporte de la ciudad. Si algo tienen de admirable las ciudades europeas es su red integrada de transporte. Todos los transportes están integrados y articulados, desde el avión (o sea  los aeropuertos), pasando por los trenes, el metro, los tranvías, los buses y, ahora, la red de bicicletas, que son alquiladas a precios accesibles. Los poseedores de un abono de transporte tienen opción de alquilar una bicicleta a precio rebajado, a la salida de cualquier metro. También existen usuarios ocasionales.  

El usuario puede tomar una bicicleta con su tarjeta prepago de cualquier estación y devolverla en la misma estación o en otro puesto distante, que esté próximo a su punto de destino, que puede ser su lugar de trabajo o su escuela. Este recorrido se denomina trayecto.  

Bicicletas del programa Villo! de Bruselas

El servicio Vélib funciona las 24 horas y es usado por 274.000 abonados anuales, que en 7 años de funcionamiento han realizado 200 millones de trayectos. El 13 de junio último fue uno de sus días record con 163.000 trayectos realizados en un solo día. El promedio actual es de una bicicleta alquilada por segundo. El servicio es un orgullo de los franceses, satisfacción que se mide porque el 86% de los franceses lo publicitan y recomiendan. 

Aunque probablemente el impacto que más se buscaba al momento de instituir Vélib era el ambiental, su impacto como forma de desplazamiento  fue notable y eficaz, así como su impacto en la conciencia de la población. En días pico de polución la Alcaldía de Paris ha puesto este servicio no contaminante de manera gratuita para el desplazamiento de la gente. Yo subrayo que colateralmente es una forma de estimular la actividad física en la población usuaria, revalorizando este medio de transporte en plena era del automóvil.  

En la actualidad Vélib está concentrada en mejorar la disponibilidad de bicicletas y su estado mecánico, éste último para contrarrestar el vandalismo, que también existe y cuya penalización se está avizorando con más energía. Otra preocupación es la de ofrecer de manera gratuita los servicios llamados  P’tit Vélib a los menores de 2 a 8 años, para los que se está poniendo a disposición una gran cantidad de puestos en lugares accesibles para los niños. Por si fuera poco, y para los que buscan comodidad, a lado de los puestos de bicicletas se han establecido puestos para alquiler de autos pequeños eléctricos, que funcionan casi con la misma modalidad que las bicicletas. El servicio se llama Autolib.  



El logo del programa Villo! de Bruselas

Un poco antes, el 17 de septiembre de 2006, se lanzó en Bruselas el programa Ciclocity por la empresa JCDecaux coincidente con el Día sin Coches de ese año. El programa no tuvo éxito por el limitado alcance de la red y el poco número de bicicletas ofertadas. Fue relanzado el 2009 de manera más ambiciosa y masiva con el nombre de Villo!.

 

Como el anterior es un programa de alquiler de bicicletas públicas en la Región de Bruselas,  Capital de Bélgica. En la actualidad dispone de más de 5.000 bicicletas para alquilarlas en 360 sitios distribuidos en los 11 municipios de Bruselas. A diciembre de 2011 el sistema contaba con 27.000 abonados regulares que podían utilizar su tarjeta de transporte público para acceder a la red Villo!  La densidad de estaciones en cada municipio variaba de 0.3 a 4,5 estaciones por km²; y el promedio de uso mensual por estación fue de 1.251 bicicletas.  

En Madrid el programa se llama BiciMAD, cuya Tarjeta Anual cuesta 25 Euros, frente a los 15 de los que disponen de un abono de transporte público. El usuario ocasional paga  2 Euros por la primera hora y 4 Euros por la segunda hora o fracción, mismos que son pagaderos en las estaciones BiciMAD llamadas TOTEMS, por su forma particular. El servicio cubre las 24 horas de los 365 días del año. 



Bicicletas de Viu Bicing del Municipio de Barcelona

En Barcelona el servicio se llama Viu Bicing y es promocionado como “una forma diferente de moverte”, transporte urbano sencillo, práctico y sostenible que puedes utilizar en tus trayectos por la ciudad. Viu Bicing es tan fácil como ir en bicicleta, donde quieras y cuando quieras, sin humos ni ruido.  

Similares servicios existen en casi todas las capitales europeas con diferentes nombres. Su originalidad y adherencia en la población nos pone en situación de envidia. Mientras en los países más desarrollados se hacen esfuerzos por cuidar el ambiente y promover la actividad física, por crear infraestructura vial y caminera para promover el uso de la bicicleta, en nuestro país pareciera que se hace todo lo contrario. Cada día aumenta el apego al uso desmesurado del vehículo automotriz y el abandono u olvido de medios de transporte alternativos, como la bicicleta, que pueden tener un fuerte impacto en la salud de la población y su medio ambiente.