Por Fernando Rocabado Quevedo, Médico Salubrista y Epidemiólogo
Después de conocerse la contundente victoria del MAS
en las últimas elecciones del 18 de octubre 2020, surgieron una serie de voces
pidiendo análisis y alguna autocrítica de parte de la oposición, para entender
mejor lo que había sucedido, el porqué de un resultado tan adverso como
inexplicable. La respuesta en general fue de reticencia a la autocrítica y de
insistir en la culpa ajena, la del otro. Particularmente los de Comunidad
Ciudadana (CC) se mostraron proclives a echar la culpa de los resultados
adversos a la presidenta Añez y al candidato, Luis Fernando Camacho.
Personalmente, y sin eximir a aquellos personajes
nombrados, tengo varias observaciones sobre la campaña de la oposición en
general, pero, me interesa, sobre todo, expresar mis observaciones al accionar
de campaña de CC, partido al que he apoyado en los últimos dos años. Voy a tocar un
solo tema u ofrecimiento programático del candidato de CC, Carlos Mesa: ¨dar
tratamiento gratuito para todo enfermo de cáncer en el país¨ en caso de ser
elegido, mismo que lo ha repetido de manera reiterada. (Hubo otros
ofrecimientos igual de repetitivos, como aquel de combatir la corrupción colocando
una video grabadora en la solapa de los policías).
El tratamiento gratuito del cáncer es un ofrecimiento
que venía como idea suelta, que nunca fue explicado en cuanto al contenido e
implicancias del mismo, principalmente, el cómo se daría este tratamiento gratuito;
simplemente se lanzaba la idea de que el nuevo gobierno daría tratamiento a
todo enfermo de cáncer.
Una primera pregunta que me surgió, desde el inicio
mismo de la campaña, fue, de dónde provenía la idea o su contenido, ¿quién fue
su autor o, finalmente, quien redactó el programa de salud de CC? Personalmente
creí conocer a todos los del sector salud, participé con ellos en varios grupos;
era un contingente numeroso, multidisciplinario, de muy alto nivel, presto a apoyar
y generar propuestas para el programa que queríamos desarrollar; sin embargo,
nunca se nos pidió ni una idea, ni una pagina redactada ni nada que pueda ser
un aporte válido, especializado, para el programa en cuestión, mismo que nunca
pasó de ideas gruesas, girando alrededor
de tratar el cáncer gratuitamente.
Desde entonces, también me pregunté por qué nuestro
candidato, había escogido la más difícil y cara de las enfermedades como
ofrecimiento de programa, además, con un enfoque vertical; hace treinta o
cuarenta años se planificaba en salud pública a partir de enfermedades, se
medía su magnitud, su trascendencia y su vulnerabilidad, y se armaban programas
verticales para hacerles frente. Se tuvo éxito en algunas enfermedades
inmunoprevenibles, para las que había alguna vacuna; pero los resultados nunca
fueron los mismos para las más complejas, como la tuberculosis, que todavía siguen
asolando nuestros pueblos. A partir de entonces, los enfoques se han ido
haciendo cada vez más estructurales, más sistémicos, tratando de entender y
enfrentar la enfermedad en su integralidad holística. Así, vino la época de salud
para todos, la de cobertura universal de la salud, de trascender la simple
atención o el simple servicio, para pensar en factores más amplios y causales,
en las determinantes sociales de la salud, en la estructura y el sistema de
salud. Cómo es que en CC habíamos
retrocedido al enfoque solitario de atender de manera vertical una enfermedad,
ni siquiera en todos sus componentes, si no, específicamente, en el componente ¿tratamiento?
El cáncer es la entidad más difícil de atender o cuidar,
por algunas de sus peculiaridades. El cáncer no es una sola entidad, sino un
grupo de enfermedades que afecta los diferentes órganos, con algún denominador en
común, “la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá
de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o
propagarse a otros órganos, en un proceso que se denomina «metástasis», y que es su principal
causa de muerte; por lo que se habla, también, de «tumores malignos» o
«neoplasias malignas».
Se dice que hay más de cien tipos de cáncer, aunque
los más frecuentes no pasen de 20, con algunas variaciones de frecuencia en
cada país, que tienen que ver también con su nivel de desarrollo. En 2018, en
Bolivia se presentaron 14,915 casos de cáncer y hubo 9,527 muertes; es decir, por
cada tres casos aparecidos hubo dos muertes. El cáncer aporta el 15% de las
muertes en el país y ocupa el segundo lugar como causa de muerte, lo que demuestra
su importancia epidemiológica en crecimiento. En los países desarrollados el
90% de los casos son atendidos de manera adecuada, en tanto que, en los países,
pobres como el nuestro, ni el 30% de los cánceres son atendidos adecuadamente
por falta de planificación, recursos e infraestructura.
Según estimaciones de la OMS, en Bolivia, con sus
graves problemas de registro, los tipos de cáncer diagnosticados con mayor
frecuencia en 2014 en los hombres fueron: próstata, 834; colorrectal, 302;
estómago, 277; leucemia, 190; pulmón, 188. En tanto que, en mujeres, fueron:
cervicouterino, 2,029; mama, 807; vesícula biliar, 428; colorrectal, 371;
estómago, 304. Con algunas variaciones, este orden de frecuencias, se repite en
el cuadro de mortalidad por cáncer, donde se nota la incursión del cáncer de
pulmón en la lista de hombres, y el de vesícula biliar y ovarios, en el de mujeres.
Del total de casos que se presentan, alrededor del 30%
de los casos podrían curarse si se detectan temprano y se tratan adecuadamente.
Todo el resto de los pacientes de cáncer tendría que beneficiarse de algún
tratamiento paliativo, que aumente el tiempo de vida del paciente y su calidad,
ayudándole a sobrellevar su enfermedad de manera más humana, sin dolor,
especialmente. Ya sea que los tratamientos sean para aumentar la sobrevida o paliar
el sufrimiento, son igualmente costosos que el tratamiento destinado a curar al
paciente, porque hay que hacerles un seguimiento en el tiempo. Los chilenos han
observado que después de someter a tratamiento de sobrevivencia a sus
pacientes, solo el 42,8% había sobrevivido 5 años al tratamiento brindado, el
restante falleció en este lapso.
Por lo mismo, tratamos de entender porqué el candidato
de CC se concentró solo en la palabra tratamiento, en un momento en que la OMS
y los organismos especializados están abogando por la implantación de programas
nacionales integrales de control del cáncer, de los cuales existen pocos
modelos en el mundo, mismos que deben abarcar la promoción de la salud, la
prevención, el diagnóstico, el tratamiento, los cuidados paliativos y la
rehabilitación. De cada uno de estos
componentes, considero los más importantes a la promoción de la salud y a la
prevención, que podrían prevenir alrededor del 40% de todos los casos de cáncer,
evitando determinantes sociales, ocupacionales, ambientales negativos (contaminación,
radiaciones); y factores de riesgo clave como el tabaco, el consumo abusivo de
alcohol, la dieta poco saludable, la inactividad física y algunas enfermedades
infecciosas. Tan solo el control del tabaquismo puede aportar con una
disminución del 22% de las muertes por cáncer. Otro tanto puede obtenerse si se
atienden infecciones oncogénicas, como las causadas por los papilomavirus
humanos, los virus de la hepatitis B, de la hepatitis C, el virus de
Epstein-Barr y el Helicobacter
pylori; las dos primeras ya cuentan con programas de vacunación efectivos.
El otro componente, íntimamente relacionado con el
tratamiento es la necesidad de un diagnóstico temprano, puesto que es más bien
frecuente el diagnóstico en etapa avanzada o tardía, o la no existencia de
diagnóstico, definitivamente. Un buen sistema de diagnóstico permite hacer la
estadificación del caso, saber en qué estado de evolución se encuentra, para de
esta manera encaminar un tratamiento correcto, ya sea curativo o paliativo.
El sistema de diagnóstico nos trae a colación la necesidad
de contar con infraestructura y equipamiento básico y moderno. Estamos hablando
de laboratorios (sangre, orina, biopsias); diagnóstico por imágenes (radiografías,
ecografías, endoscopías, laparoscopías, tomografías computarizadas y
resonancias magnéticas). En tanto que la infraestructura para el tratamiento
debe incluir, también, centros de consulta, de hospitalización, de cirugía, quimioterapia
y de radioterapia, además de farmacias, insumos y medicamentos. Todo esto debe
ser pensado y planificado antes de hacer un ofrecimiento de tratamiento gratuito
para todos, no se trata de comprar los medicamentos de la receta que otorgan
los médicos.
Esto nos lleva al componente de los recursos humanos,
eje fundamental del programa, donde hay que considerar a todos los que
participan en las redes de salud desde el Nivel 1 y 2, hasta los más especializados,
del Nivel 3 (en el gobierno de Evo se introdujo el Nivel 4, que sería el de más
alta especialización y dedicación). El manejo de recursos humanos debe
considerar la necesidad de un esfuerzo en equipo y multidisciplinario, donde se
requiere de oncólogos, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, laboratoristas,
patólogos, radiólogos, enfermeras, técnicos de enfermería, fisioterapeutas, nutricionistas,
médicos generales y de familia). O sea, este debe ser un compromiso general,
con aporte de todos los recursos humanos del sistema.
Por razones de espacio no voy a incidir mucho en el
componente de la rehabilitación, que siempre ha sido considerado como el más
caro y sofisticado, destinado a mejorar la calidad de vida del paciente y reintegrarlo
en la sociedad. Hay que ayudar a
pacientes y familiares a sobrellevar la carga en salud que significa el cáncer,
y que muy bien puede ser medido en años libres de discapacidad.
Ya es conocido el rol de la familia en el
enfrentamiento del cáncer; los mejores servicios las convierten en aliados, por
ser un recurso humano de apoyo fundamental; pero ella está sometida a pruebas
extremas relacionadas con el sufrimiento del pariente y los gastos de bolsillo
a los que se somete, no solo por todo lo enumerado hasta aquí (es mentira eso
de que no paga en los servicios públicos, un solo medicamento de última
generación le puede costar hasta 4.000 dólares), sino por el sinnúmero de
gastos a los que tiene que incurrir: abandono del trabajo, viajes, transporte,
alojamientos, alimentación, etc. Un episodio de cáncer puede ser motivo de profunda
crisis familiar y de quiebra económica.
Por lo expuesto, pienso que cualquier ofrecimiento debe
ser bien planificado, financiado y debe ser gradual. De manera realista los
chilenos pusieron como meta de su primera etapa, reducir la mortalidad por cáncer
en un 5%. Cualquier plan debe tener metas. Debe además ser integral, no puede hacerse
un plan para el cáncer, desconectado de los planes de las otras enfermedades
crónicas, por tener causales y objetivos comunes, principalmente en cuanto a
los factores de riesgo. El tabaco está relacionado no solo con los cánceres,
sino también, con las cardiovasculares, la hipertensión, la diabetes y las
enfermedades respiratorias crónicas. Lo mismo sucede con la dieta saludable y
los contaminantes. No hay lugar para solo dar tratamiento a los enfermos de
cáncer, sería un difícil despliegue de recursos y una caída en la medicalización,
que queremos evitar.
Junto al diagnóstico temprano se considera el cribado,
que es sistemático y poblacional, mucho más complejo y no puede hacerse más que
con unos tres o cuatro tipos de cáncer. En este sentido, el cáncer cérvico uterino
resulta el más llamativo. Es el cáncer que más nos mata, aunque, tiene la ventaja
de disponer de todos los instrumentos técnicos que hemos señalado, desde la vacunación,
el cribado y todas las opciones de tratamiento; pese a ello no somos capaces de
llevar su programa adelante, en 14 años de gobierno masista se ha avanzado poco.
Éste, bien desarrollado, debía servir de modelo para los demás; mostrar cómo se
podrían hacer las cosas de manera planificada y ordenada. Puedo afirmar
categóricamente que, si no podemos implantar un programa de cáncer cervicouterino,
no podremos implantar ningún otro para los otros tipos de cáncer, que tienen menos
recursos técnicos.
Personalmente, en CC he sido reticente a ofrecer
tratamiento gratuito para el cáncer, nunca lo he hecho porque me parece que su
enunciado tenía un componente demagógico o, por lo menos, mal pensado y peor planificado.
Su mensaje no era atractivo para los votantes, no llegaba al alma del
electorado, porque éste conoce la falencia de sus servicios de salud y, porque,
no todos se sienten concernidos con el eslogan.
El cáncer siempre parece una dolencia lejana, para los demás, salvo para
esos 20.000 pacientes que cada año sufren sus secuelas.
Diciembre de 2020
