Por Fernando Rocabado Quevedo*
He leído con interés el artículo “LA RESPUESTA DE BOLIVIA ANTE LA PANDEMIA POR COVID-19: SUS DETERMINANTES Y PERSPECTIVAS FUTURAS”, escrito por Herland Tejerina Silva, Eduardo Aillón Terán, Nila Heredia Miranda y Jorge Jemio Ortuño, como parte de un aporte a la publicación conjunta de la CLACSO y algunas universidades, que lleva por título: “América Latina. Sociedad, política y salud en tiempos de pandemias” con aportes de reconocidos intelectuales de la Medicina Social de nuestra Región. http://biblioteca.clacso.edu.ar/clacso/gt/20210312065632/America-Latina-Sociedad-politica-y-salud.pdf
Me llamó la atención el título del artículo, referido a los determinantes de la pandemia y su destino. De entrada, debo decir que me sentí desencantado por no encontrar mucho para hilar en materia de determinantes, pese a que entre los autores estaban colegas que han planificado e ideado las políticas de promoción de la salud del actual ministerio. Tal vez la mayor mención se encuentre entre las “recomendaciones”, donde, a título de determinantes, se dan algunas orientaciones.
En general, el artículo es más bien un recuento histórico de lo que ha sido la salud pública boliviana, desde sus inicios republicanos hasta el lanzamiento del Sistema Único de Salud (SUS), en marzo de 2019, cuando el Estado ya era Plurinacional, y su posterior quiebre, por cambio de Gobierno, que los autores quieren mostrarlo como un golpe de estado, alineándose a la revisión histórica del actual gobierno del Lic. Luis Arce, que acaba de ganar las elecciones de octubre 2020, convocadas por el Gobierno de Transición, y a cuya convocatoria asistió sin mayores remilgos democrátizantes.
Sin lugar
a dudas este es un tema de controversia, no solo dentro de la población, sino,
también, en medio del conglomerado de salubristas, que siguen el quehacer de la
salud pública y la construyen. Huelga decir que, la mayor parte de los
salubristas somos partidarios del establecimiento de un SUS y hemos luchado
por años para su implantación. Los avances que se han dado en los últimos años
nos despiertan esperanza, aunque no llenan nuestras expectativas. Las dudas
tienen su fundamento en la forma cómo se ha dado este proceso, y en temas que
han sido tocados por los mismos autores.
En
primer lugar, llama la atención que, pese a ser de enunciado prioritario y
constitucional, el SUS fue lanzado ante la presión social y las falencias del
gobierno en materia de salud, falencias que el propio presidente, Evo Morales,
reconoció en su momento como las más graves dentro de las políticas de su
gobierno. Eso explica que el SUS se haya creado con tantos años de retraso,
cuando el gobierno ya había perdido su poder político inicial, de convocatoria
y de convencimiento; la clase media ya había abandonado el barco masista; los
seguros ya estaban distribuidos entre sus “propietarios” y cada gremio se
sentía el propietario-administrador de su seguro, principalmente el de la Caja
Nacional, el más grande, manejado discrecionalmente por directores obreros. El
SUS nacía chuto, con incumbencia sólo en el sector público, reconvirtiendo y
ampliando el seguro que ya existía para madres, niños, adultos mayores y
discapacitados, en uno para todos los que no tenían seguro, algo así como la
mitad de la población. La Ley N° 1152, llegaba 14 años tarde y no logró nunca
superar la fragmentación del sistema de salud; llegaba, además, pocos meses
antes del cambio de gobierno, que se dio por renuncia de su jefatura en bloque,
misma que fue acorralada por una insurrección ciudadana que indujo al vuelque y
apoyo de casi todas las fuerzas vivas y sectores del país, que pedían cambio de
timón. La renuncia se dio después de acuerdos en mesa de discusión, que
aseguraron el traslado del Jefe de Estado a México, junto con su Ministra de Salud,
repitiéndose, de esta manera, una imagen ya vivida antes con Sánchez de Lozada.
El mal manejo en salud tuvo su cuota parte en esta caída, principalmente
motivada por el afán de perpetuarse y no obedecer los dictados de su propia
Constitución y de un Referéndum, convocado por ellos mismos, que decían NO al
continuismo. Claro que la chispa detonante fue el fraude electoral percibido
por la población en 2019 y detectado por una Comisión de la OEA, convocada
también, por el propio gobierno.
En
esta situación de desastre político, con un gobierno provisorio y de
transición, dirigido por la Lic. Jeanine Añez, cuya misión era convocar a
nuevas elecciones, irrumpió la pandemia del coronavirus, desestabilizando todos
los esquemas mentales y estructurales existentes. La pandemia desde entonces,
se muestra como el más patético de los espejos de nuestra debilidad estructural
y organizativa en materia de salud.
Se
manifestaron nuestras debilidades en cuanto a infraestructura, con serias
deficiencias hospitalarias, sobre todo en la atención especializada y en la
atención primaria; de falta de UTIs, de laboratorios y de pruebas. Un solo
laboratorio comenzó haciendo exámenes con capacidad de menos de 50 test
diarios. Los médicos especialistas fueron disminuyendo, enfermando o muriendo,
acentuando el antagonismo entre este gremio y el aparato estatal, que pedía (y
pide) mayor atención y equipamiento para enfrentar al nuevo virus. Se había
comprobado que los sistemas de vigilancia epidemiológica estaban debilitados,
no había capacidad de hacer seguimiento de casos y controles, menos de llevar
estadísticas adecuadas. El gobierno provisorio convocó a grupos de salubristas
con experiencia y, también, a otros que aprovecharon la oportunidad para el
enriquecimiento ilícito. Surgieron casos de corrupción tosca e imperdonable,
como el de la compra de respiradores, cuyos nefastos resultados y sentencias
siguen en pie.
El
gobierno de transición no tuvo la posibilidad de mover todo el aparato de
salud. Encontraba problemas de coordinación con los gobiernos locales, que se
mostraban rebeldes a sus lineamientos, casi siempre por cuestiones políticas,
por responder a otros partidos (principalmente el MAS), diferentes al del
gobierno, cuya jefa ya se había enlistado entre los candidatos a las próximas
elecciones. Los gobiernos departamentales pretendían dar su propia línea, en
desobediencia a los designios del nacional, que no pudo ni sugerir el nombramiento
de directores de SEDES capaces de aplicar sus políticas. Frente a esto, el
gobierno acudió a dictaminar políticas duras que giraban alrededor de aplicar
la cuarentena y el aislamiento de la población, tal como sucedía en otros países
del mundo. A partir de ellas y de la propia historia natural de la enfermedad,
se logró la disminución de los casos y el descenso de la primera ola de la
epidemia. En su esfuerzo se había cambiado tres ministros de salud, en menos de
un año.
En
pleno bajón de la ola, que duró dos meses, se realizaron las esperadas
elecciones, que otorgaron la victoria al candidato del MAS, con el 55% de los
votos. Su programa parecía el más esperanzador y seguro para los fines de garantizar
estabilidad y confianza en la dura etapa que se estaba viviendo.
Desde
2021 el control de la pandemia responde al nuevo gobierno del MAS, que se
enfrentó a la segunda ola que, desde el 09 diciembre al 29 enero, creció rápidamente,
para nuevamente descender desde esa fecha, descenso en el que nos encontramos
cuando ya se anuncia la aparición de la tercera ola.
La
segunda ola causó alarma y mucho daño en el sector de la salud, donde se
repitieron las infecciones y muerte entre el personal de salud. Pese a que ya
se conocía mejor sobre el manejo, prevención y tratamiento de la enfermedad, se
incurrieron en errores, similares a los de la primera ola, aunque ésta fue más
letal o tuvo menos capacidad de detectar casos.
Políticas relacionadas con el actual gobierno. -
El
resultado final ha sido el relajamiento de la disciplina poblacional o la no
comprensión de la necesidad de medidas de contención del virus, lo que ha sido
fomentado por la falta de acciones más radicales de interdicción, de
participación y de educación sanitaria, actitudes que se han visto fomentadas
por el aparente relajamiento del discurso gubernamental, la politización de la
epidemia y el mal ejemplo de las autoridades y políticos que promueven y participan
en actividades públicas sin la debida protección. En las poblaciones rurales,
existe poca o casi ninguna política de control de la misma. Se ha llegado a
expresar por parte de autoridades que existen grupos poblacionales, como los
aimaras, que son inmunes a la pandemia; estas actitudes se acompañan del
estigma y ocultamiento; existe subregistro de casos y de mortalidad.
Por
otra parte, se ha acudido al manejo de medicamentos sin probada efectividad
científica, tales como el dióxido de cloro, la ivermectina y ciertos mates de
la medicina tradicional, más como actitud demagógica y de aparente fácil
aprovisionamiento, que como instrumentos efectivos de manejo de la enfermedad.
Los
autores señalan con añoranza y como importantes en las estrategias del MAS de la primera etapa, algunas otras políticas que deben ser mejor analizadas. En primer lugar, está
la asistencia cubana que mediante sus Brigadas Médicas estuvieron presentes
desde 2006 hasta su expulsión en diciembre de 2019, a la entrada misma del
gobierno de transición. O sea, estuvieron trece años, lo que no condice con los
objetivos de soberanía y no dependencia; ellos no consideran la importancia de
valernos por nosotros mismos, más aún en una rama, donde podemos lograr
autosuficiencia, especialmente si tiene un costo para el país. Personalmente no
soy enemigo de la cooperación cubana, pero creo que la misma no fue bien
aprovechada y se la mantenía de forma colateral, no transparente y semioculta,
por fuera del sistema de salud. Hemos visto a cientos de médicos y enfermeros
cubanos perdiendo el tiempo, trabajando en plazas o mercados, sin ninguna
relación con la estructura del ministerio, donde no fueron aceptados por el
personal de planta y donde no hubo un intento serio de integrarlos en los
equipos de salud. Estaban, como trabajando aparte, sin supervisión ni control.
Nadie puede confirmar que sus prestaciones eran realizadas de manera adecuada y
con calidad. No se trata solamente de decir, realizaron tantos miles o millones
de consultas, como sale en sus breves e inalcansables informes. Muchas entrevistas de plaza o
charlas de paso pasaban como consultas. Aparte de su programa de ojos, el más
mentado, no sabemos cuáles otros programas fueron ejecutados por la cooperación
cubana. En realidad, fue un malgasto de dinero, energía y conocimiento, que fue
dañando a la propia imagen de esta cooperación. No se puede manejar un
proyecto de esta manera, descolgado del sistema de salud o de la estructura
estatal. Es bueno siempre, tener información de base de estos programas para realizar
las evaluaciones respectivas.
Otro
tanto sucedió con los médicos bolivianos formados en Cuba y Venezuela, que no
fueron adecuadamente asimilados a la estructura, sino por la vía del conflicto;
estos médicos y profesionales debían ser reconocidos como todo boliviano que
estudia en el exterior, previa convalidación de sus títulos por los organismos legales
establecidos.
Considero
que existe una deuda con estos colegas, a quienes se les debe dar las
condiciones y facilidades para convalidar sus títulos, como ser cursos de
igualación o complementación y exámenes, sin forzar las estructuras
establecidas y sin crear contradicciones innecesarias. Es necesario tender
puentes entre estos recursos humanos y los que forman parte de la estructura
del sistema, creando condiciones de integración, no de polarización.
Por
lo enunciado, vemos que el Ministerio de Salud del gobierno masista se ha enganchado
en proyectos de este tipo, desgajados de la estructura existente; el mismo
programa Mi Salud, aparece como un colgajo de la estructura orgánica, más
para alojar a los egresados en Cuba o Venezuela, lo que provoca problemas y
confrontación permanente con los médicos afiliados al Colegio Médico; no se
vislumbra capacidad de diálogo, menos de consenso, y más bien se fomenta la
polarización mediante la creación de otros entes colegiados afines al gobierno.
En
medio de estos conflictos el sector que mas ha crecido en estos tres lustros es
el de la medicina privada, de corte mercantil; es el que más se ha fortalecido
en el gobierno del MAS, pese a sus enunciados socializantes.
Como
si esto no fuera suficiente, al tiempo que se lanzaba el SUS, se anunciaba,
también, la construcción de un buen número de hospitales (creándose un Cuarto Nivel
de atención para impresionar a los seguidores de la medicina hospitalaria) y se
implantaba un SUS despojado de sus tareas de promoción y prevención en salud.
El grueso de la inversión se orientó a construcciones hospitalarias, cuyo equipamiento
y funcionamiento estaba por verse. Quedaron varios monumentos al cemento que
permanecen o muestran sus deficiencias de construcción civil aún antes de ser
estrenados.
No
menos importante resulta la incongruencia del discurso ambientalista,
ecologista, del gobierno del MAS, que habla del equilibrio con la madre tierra
y el Vivir Bien, pero que en los hechos no son tales. Ejemplos hay muchos, pero
solo mencionamos el caso de la Chiquitanía y la distribución irracional de sus
tierras, que antes de la insurrección del 2019 había herido el sentimiento
nacional con la provocación de los más grandes incendios que se tiene memoria.
No se encontraba relación entre discurso y la acción.
Otras propuestas
y políticas del nuevo Gobierno. -
El
gobierno ha aplicado algunas políticas positivas que pueden ayudar a afrontar
la pandemia en el mediano plazo. La mayor coordinación con los gobiernos
departamental y municipal, es una de ellas; que permitirá el mejor control sobre
el manejo de sus recursos materiales y humanos; la compra grande de insumos,
tales como medicamentos, equipos, vacunas y test de diagnóstico, es otra. El
gobierno tiene la oportunidad de impactar eficazmente contra la epidemia a
través de la vacunación, que es el arma estratégica más importante y efectiva
que se dispone en la actualidad, oportunidad que se viene demorando por la no
claridad en materia de compras y proveedores.
Se ha
hablado mucho de atención integral, donde se incluye a la promoción de la salud
y la prevención, pero donde no se vislumbra con claridad lo que son las acciones
de promoción de la salud, que más bien se han venido a menos, hasta en el
discurso, después que se ha lanzado el SUS con corte hospitalario.
Sobre
sus recomendaciones. -
En el
artículo en mención, se termina haciendo recomendaciones del tipo de promoción
de la salud, aunque se gira, más bien, alrededor de las acciones preventivas
recomendadas por la OMS y la mayor parte de los países, esto es: el uso de barbijos
(hasta mencionan que la compra de barbijos puede ser una actividad de promoción
de la salud y de atención primaria); el distanciamiento social y el lavado de
manos, donde se menciona la necesidad de agua y jabón.
Si
bien reconoce que la vivienda, el agua, son determinantes sociales básicas, el
enfoque con el que se lo plantea es más bien de prevención, para el frenado de
la transmisión del virus, o sea con un fin preventivo específico. La promoción
de la salud no tiene esta especificidad y, como su nombra lo indica, está destinada
a crear condiciones de vida saludable, no necesariamente en momentos de crisis
o de pandemia. En este sentido, la posesión de condiciones básicas de vida y
habitabilidad, de ingresos, de saneamiento, de alimentación; de contar con
servicios apropiados de salud y de educación, hubiesen sido instrumentos clave
para frenar la epidemia. Así mismo, ciertos estilos de vida, como la dieta
adecuada, el ejercicio, el control del tabaquismo, actuarían como factores
protectores para ciertos grupos -fumadores, obesos, diabéticos, hipertensos,
etc.- que se han visto más vulnerables frente al coronavirus y sus efectos.
Todo
esto, en un contexto de fomento a la participación social, con incumbencia de
los diferentes sectores y segmentos de la población, debidamente educados y
recibiendo mensajes saludables durante todo este tiempo de pandemia, serían
otras determinantes que ayudarían a superar de mejor manera esta crisis
generalizada, donde se escuchan todo tipo de discursos y mensajes, y donde se ha
manifestado otra epidemia paralela, la infodemia, que arrasa las conciencias y
el conocimiento con miles de fakes y
mentiras, que han socavado la confianza y la cohesión social, cada vez más
polarizada por el tire y afloje del discurso político.
Sin lugar
a dudas, vivimos un momento de profunda crisis social, de peligroso
desencuentro, que debe hacernos pensar seriamente en nuestra unidad y fortaleza
social como una de las determinantes sociales más importantes en esta coyuntura.
* Médico Epidemiólogo - Salubrista
Cochabamba,
31 de marzo 2021
